Визначення передсердної рефрактерності та її дисперсії

Розвиток вразливості передсердь — здатності одного або декількох пе-редсердних екстрастимулів у ранній фазі діастоли викликати епізод аритмії

5. Фрагментована електрична активність передсердь внаслідок елек­тричної дезорганізації окремих вогнищ передсердь, що призводить до збіль­шення тривалості передсердної відповіді на 150%

 

Алгоритм 2.67. Стандарти критеріїв ЕКГ- діагностики фібриляції

Передсердь

На ЕКГ визначається відсутність зубця Р

2. Реєструються безладні хвилі ї різної амплітуди впродовж усього сер­цевого циклу, які краще визначаються в V II, III, аУР відведеннях

3. Визначається різна відстань між комплексами (Л^Б (інтервали 11-11 різні)

Комплекси у більшості випадків нормальні, не деформовані і не розширені

5. Амплітуда зубців Я може бути різної величини (електрична альтер­нація)

 

Лікування ФП наведено в літературних джерелах [34, 41, 57 ] і алгорит­мах 2.68; 2.69.

Алгоритм 2.68. Вибір проведення медикаментозної терапії та електричної кардіоверсії у хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь

Показання до медикаментозної терапії:

1. Тривалість аритмії до 1 року (персистуюча форма)

Відсутнє пошкодження клапанного апарату серця

Розмір лівого передсердя складає 40-45 мм

4. ФВ більше 50%

Вік хворих менше 60 років

Показання до електричної кардіоверсії:

Тривалість аритмії до 1 року

Визначається ураження клапанного апарату серця

Розмір лівого передсердя складає 45-50 мм

4. ФВ менше 50%

Вік хворих понад 60 років

Показання для внутрішньовенного введення ААП при ФП з метою кардіоверсії:

Тривалість ФП до 1 року

Відсутність факторів ризику ШТ типу «пірует»

Нормальна тривалість інтервалу 0-Т

4. Вміст калію і магнію в крові в межах норми (калію > 4 мекв/л, магнію > 1,5 мекв/л)

5. Відсутність брадикардії, значної ГЛШ та лівошлуночкової недостат­ності

Економічна користь

Свіжа рана грудної клітки

Хворий не може приймати препарати перорально

Показання для перорального застосування ААП при ФП з метою кардіоверсії:

Тривалість ФП до 1 року

Відсутність порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє

3. Відсутність дисфункції синусового вузла, структурного захворюван­ня серця, активної ішемії міокарда, систолічної дисфункції ЛШ і лівошлу­ночкової недостатності

4. Обґрунтована небезпека, що без призначення ААП відбудеться негай­ний рецидив

Низька вартість

Алгоритм 2.69. Стандарти невідкладної допомоги при резистентній формі фібриляції передсердь [13] Крок 1

Підготовчий з переведенням тахі- в нормосистолічну форму (2-3 препарати) та лікування СН і профілактика тромбоемболій

Дигоксин 0,25-0,5 мг в/в (є дані, що його не слід застосовувати при ФП)

Пропранолол 1-5 мг в/в

Аміодарон 300 мг в/в

Інгібітори АПФ

Діуретики

Аспірин, клопідогрель або гепарин, фраксипарин

Крок 2

Комбінована антиаритмічна терапія без дигоксину

1. Метопролол (бісопролол) + ААП І класу пропафенон:

— 450-600 мг на 1 прийом; потім по 150 мг через 8 год;

— 300 мг на 1 прийом, потім по 150 мг через 1 год, при необхідності 150-300 мг 3 рази в день упродовж не більше 7 днів

2. Аміодарон + БРА II кандесартан 80-160 мг/добу;

3. Аміодарон + інгібітор АПФ периндоприл, енап Н, HL

Крок З

ЕІТ

За показаннями ЕІТ розпочинають з II етапу

Існує дві принципові стратегії лікування ФП:

1. Стратегія контролю ритму: відновлення синусового ритму з подальшою профілактикою рецидиву аритмії за допомогою постійного прийому ААП або *атетерної абляції.

2. Стратегія контролю ЧСС: збереження ФП (відмовляються від відновлен­ня синусового ритму) з досягненням адекватного зменшення ЧСС і постійною адекватною антикоагулянтною терапією, варфарином.

Останнім часом з'явились нові дані про ефективність ААП при ФГД (табл. 2.102; 2.103).

Таблиця 2.102

Рекомендації щодо вибору ААП для проведення кардіоверсії при ФП тривалістю менше 7 діб [ESC, 2006]

 

Препарат	Спосіб введення	Клас, рівень доказовості
Препарати з доведеною ефективністю
Дофетилід	Перорально	І А
Флекаїнід	Перорально	І А
Ібутилід	В/в	І А
Пропафенон	Перорально або в/в	ІА
Аміодарон	Перорально або в/в	II а А
Препарати з меншою ефективністю або недостатньо вивчені
Дизопірамід	В/в	II в В
Прокаїнамід	В/в	II в В
Хінідин	Перорально	II в В
Препарати, які недоцільно застосовувати
Дигоксин	Перорально або в/в	III В
Соталол	Перорально або в/в	III В

г

 

• ААПІА класу є засобами першого ряду, але вони значно менш ефективні, ніж Ш класу аміодарон та І С класу пропафенон та етацизин. Отже, найбільш ефективними ААП при лікуванні ФП є аміодарон та пропафенон.

Пропафенон більш ефективний і швидше нормалізує ритм серця, ніж хіні­дин. Цей препарат добре переноситься, він безпечний і його можна застосову­вати хворому самостійно перорально для купування пароксизму ФП.

У зв'язку з високою ефективністю, доброю переносимістю ААП велику по­пулярність має відновлення синусового ритму при ФП за допомогою перораль-ного застосування ліків. Середній час відновлення синусового ритму після прийому адекватних доз аміодарону складає 6 год, пропафенону — 2 год.

• При синдромах перезбудження шлуночків ^Р\¥, СЬС), при ІМ, неста­більній стенокардії, тяжкому ураженні міокарда (концентрична гіпертрофія, ФВ < 30%) купування ФП проводиться аміодароном.

• Згідно з даними проведених РКД ефективність пропафенону при внут­рішньовенному введенні у хворих на ФП складає до 90%, пероральному — 70% протягом 8 год. ААП III класу повільно відновлюють ритм. Протягом 24 год після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перораль-ного прийому хінідину, ритм відновляється більш ніж у 80% пацієнтів з пер-систуючою формою ФП. Але перевага аміодарону порівняно з ААП І класу полягає у сповільненні ЧСС шлуночків, що дозволяє уникнути небезпеки пере­ходу ФП у ТП з можливим проведенням імпульсів 1:1 чи 2:1 і розвитком та­хікардії. Поряд з цим аміодарон, на відміну від ААП І класу, не знижує іно-тропну функцію серця. Слід підкреслити, що дигоксин, БАБ, АК верапаміл та дилтіазем неефективні для швидкого відновлення синусового ритму, але корисні для сповільнення ЧСС до здійснення медикаментозної кардіоверсії, оскільки ААП при великій ЧСС шлуночків неефективні. При розвитку орга­нічних ССЗ і СН призначають аміодарон, при неорганічних змінах у міокар­ді — пропафенон.

• При проведенні електричної кардіоверсії слід враховувати попередню та супутню терапію. Само по собі застосування дигоксину не виключає проведен­ня ЕІТ, але насичення дигоксином є протипоказанням до її виконання у зв'язку з ризиком розвитку ФШ. Застосування аміодарону та лідокаїну підвищує ан-тифібриляторний поріг, тому може потребувати застосування більш високої енергії нанесеного розряду при ЕІТ. У цілому енергія розряду залежить від ха­рактеру порушення ритму серця: при 777 і суправентрикулярній ПТ необхідно проводити ЕІТ розрядом 50 Дж, при мономорфній шлуночковій ПТ—розрядом 100 Дж, при поліморфній шлуночковій ПТ — 200 Дж, а при ФП і ПТ — розря­дом в 100-200 Дж.

Невідкладну електричну кардіоверсію здійснюють:

— при пароксизмальній, персистуючій формі ФП з високою ЧСС на фоні гострого ІМ, нестабільної стенокардії;

— при пароксизмі ФП, який супроводжується артеріальною гіпотензією (кардіогенним шоком), гострою або хронічною СН;

— при тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозній ко­рекції.

Електрична кардіоверсія є більш ефективною при персистуючій ФП (ефек­тивність складає 80-98%), ніж медикаментозна.

 

Показання до планової електричної кардіоверсії при ФП:

— неефективність і непереносимість ААП;

— прогресування СН, погіршення кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов'язане з тахіаритмією.

Протипоказання до електричної кардіоверсії:

— інтоксикація серцевими глікозидами;

— тромб в передсердях, розмір лівого передсеря > 5 см;

— тромбоемболічні ускладнення в анамнезі;

— гіпокаліємія;

— некомпенсована ХСН;

— гострі інфекційні захворювання;

— відмова пацієнта від ЕІТ.

 

Планову кардіоверсію проводять після 2-тижневого призначення варфари-ну, препаратів калію, ААП. її здійснюють натще, наркоз забезпечують шляхом внутрішньовенного введення гексеналу, тіопенталу чи сомбревіну.

У хворих з ЗСН з низькою ФВ ЛШ катетерна абляція легеневих вен є більш ефективним методом лікування ФП, резистентної до ААП, ніж абляція АВ-вузла з бівентрикулярною ЕКС(\).

Порівняння результатів РКД РАВА-СНР та АР-СНР дає підстави вважати, що у хворих з ЗСН, обумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, використан­ня катетерної ізоляції легеневих вен, мабуть, є більш перспективним методом лікування ФП, ніж медикаментозна антиаритмічна терапія (!).