Неадекватне лікування цукрового діабету.

 

Стани, пов'язані з прогнозом СН (найвагоміші предиктори):

Демографічні ознаки: середній вік, ішемічна етіологія, оживлення після РСС.

Клінічні ознаки: артеріальна гіпотензія, СН III—IV ФК за NYHA, нещодав-на госпіталізація з приводу СН.

Електрофізіологічні предиктори: широкий комплекс QRS, шлуночкові аритмія (менше значення мають тахікардія, Q хвилі, ГЛШ).

Функціональні/Exertional предиктори: низький піковий V0₂ (менше значен­ня мають зниження толерантності до фізичного навантаження).

Лабораторні предиктори: підвищення BNP|NT-proBNP, гіпонатріємія, підвищення тропонінів, підвищення кількості біомаркерів, нейрогуморальна активація.

Інструментальні предиктори: низька ФВ ЛШ (45% і менше).

Профілактика ХСН полягає в тривалому застосуванні інгібіторів АПФ, БРА II, діуретиків, БАБ і серцевих глікозидів при хронічній ФП на тлі активної терапії основного захворювання.

Відомо, що хворі на ХСН приблизно в 50% випадків помирають від РСС. З метою її профілактики у таких хворих доказова медицина рекомендує:

Застосування БАБ.

Застосування інгібіторів АПФ, БРА II, антагоністів альдостерону (ве-рошпірон), що призводить до зменшення шлуночкової екстрасистолії, шлу-ночкової ПТ. Допоміжне призначення антагоністів альдостерона до інгібіторів АПФ, БРА II і БАБ знижує ризик аритмічних ускладнень та покращує прогноз хворих з ХСН і дисфункцією ЛШ.

3. Аміодарон при ХСН не знижує ризик РСС, тому його призначати таким пацієнтам не слід, а при ХСН III—IV ФК він може навіть збільшувати ризик смерті за рахунок аритмогенної дії (!).

4. Застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів має пози­тивний ефект, зменшує ризик РСС, однак це не заміна антиаритмічної тера­пії, а ефективне доповнення до неї. Оптимальним є поєднання імплантації кардіовертерів-дефібриляторів з терапією БАБ, що значно більш ефективно запобігає виникненню РСС.

5. При ХСН БАБ (в тому числі невисокі дози соталолу) разом із блокато-рами РААС (інгібітори АПФ, БРА II і блокатори альдостерона) залишаються засобом вибору при лікування ХСН у профілактиці РСС.

6. У дослідженні WATCH не було знайдено суттєвої різниці між застосуван­ням варфарину, аспірину та клопідогрелю у хворих на ХСН.

Актуальним питанням є профілактика РСС (ФШ, «пірует»-тахікардії, шлу-ночкової екстрасистолії III—V градацій) при різних стадіях ХСН (табл. 2.135).

Таблиця 2.135

Профілактика раптової серцевої смерті на різних стадіях ХСН

 

Різні методи профілактики РСС	Стадії ХСН за класифікацією Стражеско-Василенко
І	II А	II Б	III
БАБ	+	+	++	++
Аміодарон	+	+
Антагоністи альдостерону		+	+	+
БАБ + аміодарон	+	+
Інгібітори АПФ	++	++	++	++
Блокатори рецепторів ангіотензину II	++	++	++	++

 

Примітки: + — лікування показане; ++ — лікування особливо необхідне.

 

Усі ці препарати при ХСН мають виражену антифібриляторну, антиаритміч-ну, нейрогуморальну модулюючу дію, тому вони зменшують розвиток РСС (ФШ, «пірует»-тахікардії, шлуночкової екстрасистолії III—1V градацій за Лауном).

Важливе місце при лікуванні і профілактиці ХСН посідає фізична реабілі­тація пацієнтів, яка рекомендується всім хворим з ХСН І—IV ФК на фоні ста­більного перебігу декомпенсації, коли немає потреби екстрено застосовувати діуретики та інотропні засоби.

Фізична реабілітація протипоказана при:

• активному міокардиті;

• стенозі клапанних отворів;

• ціанотичних вроджених вадах;

• порушеннях ритму високої градації;

• нападах стенокардії у пацієнтів з низькою ФВ ЛШ.

Фізична реабілітація повинна бути контрольованою і широко застосовува­тись у кардіологічній практиці.

Список рекомендованої літератури

Амосова Е. Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Terapia. — 2006. — № 11. — С. 5-12 та 2006. — № 12. — С. 5-10.

Амосова Е. Н. Новые стандарты тромболитической, антикоагулянт-ной и антитромбоцитарной терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по обе стороны Атлантики. Ч. 1. Тромболизис и антикоагулянтная терапия // Серце і судини. — 2009. — № 1. — С. 18-26.

3. Амосова Е. Н., Ткаченко Л. А. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основные положения рекомендаций Американского кардиологи­ческого колледжа и Американской ассоциации кардиологов — 2004. Часть 1. // Серце і судини. 2005. — № 2(10). — С. 19-26.

4. Антикоагулянтна терапія гострого коронарного синдрому на сучас­ному етапі згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіо­логів та Американської колегії кардіологів. 2007 року / В. 3. Нетяженко, А. М. Гонтар // Внутрішня медицина. — 2008. — № 2. — С. 42-47.