Алгоритм 2.90. Стандарти діагностики критеріїв гострої лівошлуночкової серцевої недостатності (набряку легень)

Інтерстиціальний набряк легень характеризується появою раптового нападу інспіраторноїядухи частіше вночі (господарює вагус), інколи вдень. Хворому важко лежати, він сідає, хоче відкрити кватирку, але не може (най­менше фізичне зусилля збільшує задишку). Хворий блідий, визначається ціаноз губ та нігтів, покривається холодним потом. Може виникати сухий кашель. Частота дихання складає 30-35 за 1 хв. Над легенями визначається притуплений (набряк інтерстиції) та тимпанічний звук (коливання стінок альвеол зменшується за рахунок зниження їх еластичності, тому колива­ється повітря, що знаходиться в альвеолах). Вислуховується крепітація або сухі хрипи. Пульс частий, слабкого наповнення. Межі серця та аускультація обумовлені основним захворюванням. Якщо невідкладна допомога неефек­тивна, то набряк легень переходить в альвеолярну стадію протягом декіль­кох хвилин.

Альвеолярний набряк протікає більш важко. Виникає транссудація рідини в альвеоли з утворенням стійкої білкової піни. Розвивається клекотання в легенях, котре вислуховується на відстані. Виникає кашель, виділяється піниста мокрота рожевого кольору (інколи до 3-5 л), обумов­лена еритроцитами, що проникають через стінку альвеол. Розвивається альвеолярно-капілярний блок і різко порушується дифузія кисню в кров. Зростає ціаноз. Вислуховуються вологі крупнокаліберні хрипи, спочатку в нижніх, а потім у середніх і верхніх сегментах легень. Вени шиї набу­хають.

Розрізняють блискавичну форму набряку легень, котра закінчується ле­тально протягом хвилин; гостру, що триває 2-4 год; підгостру — 4-12 год; затяжну — більше 12 год (до декількох діб)

Критерії ЕКГ: синусова тахікардія, зміщення сегмента БТ від ізолінії, Р-тнгаІе, зменшення або збільшення зубця Т, суправентрикулярні або шлу­ночкові екстрасистоли, ФП

Критерії газового складу крові: визначається артеріолярна гіпоксемія (зменшення р0₂ в крові) та гіперкапнія (збільшення рС0₂ в крові)

Рентгенологічні критерії: інтерстиціальний набряк (лінії Керлі), поси­лений легеневий малюнок; альвеолярний набряк — застій крові в легенях, центральна форма — симетричне гомогенне затемнення, дифузна — тіні різної інтенсивності в легенях, фокусна — обмежене або зливне затемнення у формі кола; застійні явища в легенях розсмоктуються протягом 2-3 діб, рідше— 7 -10 діб

Критерії двомірної ЕхоКГ: ознаки основного захворювання серця, роз­ширення лівого та правого шлуночків, ЛП, зниження ФВ, систолічна та діа-столічна дисфункція

При катетеризації серця з використанням плаваючого катетера Свана-Ганза (через яремну вену його вводять у ПШ і легеневу артерію) визначають тиск заклинення в легеневих артеріях (норма — 15-18 мм рт. ст.)

Лабораторні критерії основного захворювання з характерними етіоло­гічними змінами

— інтоксикація сер­цевими глікозидами;

— виникнення важ­ких аритмій та блокад серця (ФП, ТП, шлу-ночкова ПТ, повна АВ-блокада);

— важкі захворю­вання серця (ІМ, міокар­дити, кардіоміопатії то­що), супутні захворю­вання (бронхіальна аст­ма, хронічні обструк­тивні захворювання ле­гень, цукровий діабет, ТЕЛА, грип);

— введення препара­тів, що пригнічують ско­ротливу здатність серця

(БАБ, АК, ААП І класу) і підвищують навантаження на міокард (дофамін, нор-адреналін, ізадрин);

— надлишкове введення плазмозамінюючих речовин (альбумін, реополі-глюкін тощо), що посилюють притік крові до правих відділів серця;

— виражена артеріальна гіпоксемія, гіпоксія, декомпенсований респіра­торний та метаболічний ацидоз та алкалоз тощо.

Цілі лікування пацієнтів з гострою СН (за рекомендаціями Європейсько­го товариства інтенсивної терапії, 2005):

Алгоритм 2.91. Стандарти надання невідкладної допомоги при набряку легень з підвищеним артеріальним тиском [13]

Крок 1

Усунення гіперкатехоламінемії, гіпервентиляції та нормалізація емоційного статусу:

1) морфін — 0,3-0,5 мл 1%-ного розчину (3-5 мг) в/в (високі дози викли­кають гіпотонію, пригнічення дихання, блювоту, особливо у хворих похи­лого віку);

2) дроперидол — 1-2 мл 0,25%-ного розчину в/в

Крок 2

Розвантаження малого кола кровообігу:

1) лазикс (фуросемід) — 40-80 мг або 0,5-1 мг/кг в/в чи трифас (торесе-мід) 20-40 мг в/в;

2) урегіт (етакринова кислота) — 50 мг (0,5-1 мг/кг) в/в_______________________

Крок З

Зменшення перенавантаження (венозного притоку крові) та зниження тиску в легеневій артерії:

1) накладання турнікетів на 3 кінцівки на 20 хв;

2) нітропрусид натрію — 30 мг (0,5-5 мкг/кг/хв) в/в крапельно (тривале застосування препарату у великих дозах недоцільне);

3) несиритид — новий вазодилататор для в/в введення (рекомбінантний мозковий натрійуретичний гормон), який спочатку вводять 2 мг/кг струйно, потім 0,01 мг/кг/хв. до 48 год; його недоцільно призначати при ХНН, артері­альній гіпотензії, аортальному стенозі;

4) нітрогліцерин — 2-5 мл 1%-ного розчину (перлінганіт — 10 мг, ніт-ро — 25-50 мг, ізокет — 20 мг) в/в крапельно;

5) пентамін — 0,5-1 мл 5%-ного розчину в/в крапельно

Крок 4

Оксигенація та руйнування піни в альвеолах:

1) інгаляція киснево-спиртової суміші;

2) антифомсилан (інгаляція 2-3 мл 10%-ного спиртового розчину);

3) внутрішньовенне введення 96° етилового спирту з 15 мл 5%-ного роз­чину глюкози

 

Примітка:

1) усі лікувальні заходи проводять одночасно;