Показання й схема дозування вазодилататорів при гострій СН (за рекомендаціями Європейського товариства інтенсивної терапії, 2005)

 

Препарат	Показання	Схема дозування	Основні побічні ефекти	Інше
Нітро­гліцерин	ГСН, коли рівень АТ адекватний	Почати з 20 мкг хв, підвищувати дозу до 200 мкг/хв	Артеріальна гіпотензія, головний біль	Толерантність при постійному застосуванні
Ізосорбіду Оинітрат	ГСН, коли рівень АТ адекватний	Почати з І мг/год, підвищувати дозу до 10 мг/год	Артеріальна гіпотензія, головний біль	Толерантність при постійному застосуванні

 

? 371

І

Himponpy-cud натрію	Гіпертен-зивний криз, кардіогенний шок у поєднанні з інотропними засобами	0,3-5 мкг/кг маси тіла за хвилину	Артеріальна гіпотензія, токсичність у зв'язку 3 ізо-ціанатом	Лікарський засіб чутливий до дії світла
Hecupumud	Гостра декомпен­сована серцева недостатність	Болюсно 2 мкг/кг + в/в крапельно 0,015-0,03 мкг/кг за хвилину	Артеріальна гіпотензія

 

Наводимо алгоритм невідкладної допомоги при набряку легень згідно з ре­комендаціями АКА [1992]

 

Алгоритм 2.93. Надання невідкладної допомоги при набряку легень у залежності від висоти артеріального тиску згідно з рекомендаціями групи Американської кардіологічної асоціації (JAMA, 1992; 286; 2226-2232)

1. Систолічний АТ < 70 мм рт. ст.:

— рідина (болюс 100-150 мл);

— норадреналін (0,5-30 мкг/хв) чи допамін 5-20 мкг/кг/хв

2. Систолічний АТ 70-100 мм рт. ст.:

— рідина (болюс 100-500 мл);

— допамін (2,5-20 мкг/кг/хв);

— додати норадреналін (якщо необхідна швидкість інфузії допаміну > 20 мкг/кг/хв

3. Систолічний АТ > 100 мм рт. ст.:

— добутамін (2-20,0 мкг/кг/хв)

4. Систолічний АТ > ПО мм рт. ст.:

— нітрогліцерин (починати зі швидкості 10-20 мкг/кг/хв, надалі залежно від клінічного ефекту) чи нітропрусид натрію (починати з 0,1-5,0 мкг/кг/хв)

 

Рекомендації Європейського товариства інтенсивної терапії при ГСН з урахуванням моніторингу гемодинаміки наведені в табл. 2.119.

Примітка: у пацієнтів із гострою СН: знижений серцевий індекс < 2,2 л/хв/м²; тиск заклинення в легеневій артерії (ТЗЛА) < 14 мм рт. ст. — низький; > 18-20 мм рт. ст. — високий.

 

Дозування та спосіб введення діуретиків у залежності від ступеня СН на­ведені в табл. 2.120.

Тяжка	Фуросемід	40-100	В/в
Фуросемід Інфузія	5-40 мг/год	Інфузія фуросеміду ефективніша, ніж болюсне введення
Буметамід	1-4	Перорально або в/в
Торасемід	20-100	Перорально
Рефрактер-ність до фуросеміду	Додати торасемід	10-20 (до 100)	Порушення функції нирок не відображається на фармакологіч­них властивостях торасеміду, оскільки він метаболізується на 80% в печінці
Гідрохлортіазид	25 мг двічі на добу	Комбінація з тіазидами краща, ніж високі дози петльових діуретиків
Метолазон	2,5 мг раз на добу	Більший ефект досягається при кліренсі креатиніну < 30 мг/хв
Спіронолактон	25-50 мг раз на день	Оптимальний вибір при відсутності ХНН і гіперкаліємії
Рефрактер-ність до петльових діуретиків і тіазидів	Додавання допа-міну для нирко­вої вазодилата-ції або добутамі-ну в якості іно-тропного засобу		При наявності ХНН слід розглянути питання про проведення ультрафіль­трації або гемодіалізу

Особливості лікування аритмій при гострій СН наведено в табл. 2.121.

Синусова тахікардія або НШТ	Застосування блокаторів бета-адренорецепторів, якщо вони переносять­ся пацієнтом з урахуванням клінічного стану й параметрів гемодинаміки: — метопролол у дозі 5 мг в/в повільно болюсно (при переносимості введення можна повторити) — аденозин можна застосовувати для сповільнення AV-провідності або для кардіоверсії при тахікардії за механізмом re-entry Рідко застосовуються: — есмолол у дозі 0,5-1,0 мг/кг протягом 1 хв з наступною інфузією 50-300 мкг/кг за хвилину; — лабеталол у дозі 1-2 мг болюсно з наступною інфузією 1-2 мг (до су­марної дози 50-200 мг). Лабеталол також показаній при ГСН, пов'язаний з розвитком гіпертензивного кризу, або з феохромоцитомою; застосову­ють болюсно по 10 мг до досягнення сумарної дози 300 мг
Фібриля­ція або тріпотіння передсердь	При можливості — кардіоверсія. Для сповільнення AV-провідності мож­на застосовувати дигоксин у дозі 0,125-0,25 мг в/в або болюсно бета-адреноблокатори, або аміодарон. Аміодарон може зумовити медикамен­тозну кардіоверсію без порушення гемодинаміки в ЛШ. Пацієнтові не­обхідно також провести лікування препаратами гепарину
Бради­кардія	Атропін у дозі 0,25-0,5 мг в/в до досягнення сумарної дози 1-2 мг. Тимча­сово — ізопреналін у дозі 1 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хло­риду в/в крапельно з максимальною швидкістю 75 мл/год (2-12 мкг/хв). Якщо брадикардія не усувається за допомогою атропіну, як тимчасовий захід необхідно застосовувати черезшкірну або черезвенну електрокар-дістимуляцію. Теофілін можна застосовувати в пацієнтів з ГІМ, у яких брадикардія не усувається введенням атропіну в дозі 0,25-0,5 мг/кг бо­люсно з подальшою інфузією зі швидкістю 0,2-0,4 мг/кг за годину
Стандарти лікування гострої СН за рекомендаціями доказової медицини наведені в табл. 2.122. Таблиця 2.122 Стандарти лікування гострої СН за рекомендаціями доказової медицини
Заходи	Клінічні рекомендації	Клас, рівень доказовості
БАБ	При гострій СН з наявністю хрипів БАБ застосовують з обережністю. У хворих з ішемією міокарда і тахікар­дією рекомендується застосовувати метопролол	11 в, С
	У пацієнтіа із гострим ІМ з стабілізацією гострої СН на ранньому етапі необхідно застосовувати БАБ	II а, В

БАБ	У хворих із ХСН застосування БАБ необхідно почина­ти тоді, коли стан пацієнта стабілізується після гострої СН (зазвичай через 4 дні)	І, А
Добугпамін	Застосування добутаміну показане при наявності периферичної гіпоперфузії (артеріальна гіпотензія, погіршення функції нирок із застоєм або без застою чи набряку легень, стійких до відновлення об'єму при застосуванні доз діуретиків і вазодилататорів)	II а, С
Інгібіто­ри фосфо-діестера-зи (міпри-нон, енок-симон)	Застосування інгібіторів фосфодіестерази III типу по­казане при ознаках, що свідчать про гіпоперфузію з наявністю або без наявності застою, стійкого до дії оптимальних доз діуретиків і вазодилататорів, при збе­реженому системному АТ	II в, С
У пацієнтів, яким проводять супутню терапію БАБ| та/чи в яких неадекватна реакція на добутамін, краще застосовувати ці лікарські засоби, ніж добутамін	II а, С
Леео-симендан	Застосування левосимендану показане в пацієнтів із симптомами СН з низьким серцевим викидом на фоні систолічної дисфункції серця без тяжкої артеріальної гіпотензії	На, В
Тромбоз штучного клапана серця при ГСН	Розвиток такого тромбозу асоціюється з високою ле­тальністю. Таким пацієнтам необхідно проводити рентгенографію грудної клітки і ЕхоКГ	І В
Тромболітичні засоби застосовують при правобічних штучних клапанах у пацієнтів групи високого ризи­ку, у яких можливе оперативне втручання. Хірургіч­не втручання краще проводити при лівошлуночковому тромбозі штучного клапана серця	Па В
Ниркова недостат­ність при ГСН	У пацієнтів з тяжкою дисфункцією нирок проведен­ня перед процедурою гемодіалізу ефективне для запобігання розвитку нефропатії. Розвиток ниркової недостатності може відбуватися при введенні конт­растних середовищ (тому їх можна вводити в надма-лих кількостях). Відмова від застосування лікарських засобів з нефротичними властивостями (НПЗП, попе­редня терапія АЦЦ та/чи фенодопамом)	II в В
Аритмія при ГСН	При гострій ФП не рекомендується застосовувати вера-паміл і дилтіазем, оскільки вони погіршують перебіг СН і сприяють розвиток АВБ III ступеня. При ФП успішно застосовують аміодарон і БАБ з метою контролю ЧСС і профілактики рецидивів аритмії	І А
Необхідно нормалізувати рівень калію і магнію в плазмі крові, особливо у пацієнтів з шлуночковими аритміями	II в В
Застосування аміодарону і БАБ може запобігти по­вторному розвитку ФШ як причини або наслідку ГСН	І А
У разі розвитку шлуночкової аритмії, а також у пацієн­тів з нестабільною гемодинамікою необхідно негайно провести ангіографію і ЕФД. У разі наявності локалі­зованих проаритмогенних субстратів проводять радіо­частотну абляцію	II в С
ГСН, зумовлена гострим ЇМ	Проведення ЕхоКГ дасть змогу діагностувати розрив міжшлуночкової перетинки, величину скидання крові зліва направо, а також наявність мітральної недостатності	І С
Хірургічне втручання необхідно проводити якнай­швидше при розриві міжшлуночокової перетинки, оскільки розрив може збільшитись і може виникнути кардіогенний шок	І С
Гостра мітрапьна регургітація	Пацієнтам з гострою тяжкою мітральною регургітаці-єк> і набряком легень або кардіогенним шоком необхід­не екстренне оперативне втручання	І С

Профілактика. Після купування набряку легень і стабілізації легеневої, центральної гемодинаміки необхідно проводити таке превентивне лікування у вигляді моно- чи комбінованої терапії:

— інгібітори АПФ самостійно або у поєднанні з тіазидовими та петльови-ми діуретиками;

— інгібітори АПФ (або БРА II) + діуретик + пролонговані нітрати;

— інгібітори АПФ + діуретик + цитопротектор триметазидин;

— інгібітори АПФ + діуретик + БАБ карведилол. Дози вказаних препаратів підбирають оптимальні.