Для підвищення ефективності лікування фуросемід, торасемід чи етакри-нову кислоту застосовують одночасно перорально, в/в або в/м

Крок З

Комбіноване застосування діуретинів перорально і парентерально:

— фуросемід — 80-120 мг + гіпотіазид — 100-150 мг + верошпірон — 25-50 мг;

— торасемід — 20-100 мг + урегіт 100-150 мг + верошпірон 25-50 мг;

— внутрішньовенне струминне введення 80-120 мг фуросеміду в комбі­нації з пероральним прийомом діуретиків;

— комбінація петльового діуретика торасеміду з неглікозидним інотроп-ним засобом (дофаміном), або інгібітором фосфодіестерази мілриноном, або синтезатором кальцію левосименданом;

— комбінація петльового діуретика торасеміду з в/в введенням гіперто­нічного розчину (1,4-4,6%) натрію хлориду

Крок 4

Комбіноване застосування діуретиків з іншими препаратами:

— внутрішньовенне струминне введення 80-120 мг фуросеміду + 240-480 мг теофіліну у поєднанні з пероральним прийомом діуретиків;

— діуретики + інгібітори АПФ (БРА II) + дигоксин

Крок 5 Ультрафільтрація крові

 

Тактика лікування резистентної форми ХСН представлена в алгоритмі 2.96

Алгоритм 2.96. Тактика лікування резистентної форми хронічної серцевої недостатності [13]

Крок 1

Зменшити перед- і постнавантаження серця:

— інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл);

— БРА II (лозартан, лозап, кандесартан, вальсартан)

Крок 2

Зменшити перед- і постнавантаження та набряковий синдром:

Комбінація інгібіторів АПФ з діуретиками (еналазид, енафрил, ліпразид, капозид, енап Н, енап НХ)

Крок З

Корекція змін переднавантаження серця, набрякового синдрому та порушень нейрогуморальних систем:

— інгібітори АПФ + БАБ карведилол + діуретик;

— інгібітор АПФ + БРА II + діуретик;

— інгібітори АПФ + діуретик + триметазидин

Крок 4

Комбіноване лікування резистентної форми ХСН з призначенням серцевих глікозидів при ФП:

— дигоксин + інгібітор АПФ + діуретик;

— дигоксин + карведилол + діуретик + сечовина;

— дигоксин + спіронолактон + фуросемід;

— дигоксин + БРА II + діуретик + триметазидин;

— дигоксин + інгібітор АПФ + діуретик + кверцетин;

— дигоксин + БРА II + діуретик + альбумін

Крок 5

Ізольована ультрафільтрація крові
__________________________ Трансплантація серця _____________________________

Більш детально тактика лікування резистентної форми СН при різних па­тологічних станах відображена у табл. 2.131.

•Таблиця 2.131

Практичні рекомендації щодо лікування петльовими діуретиками

 

Проблема	Пропоновані дії
Гіпотліємія/ гіпомагніємія	Збільшення дози ІАПФ/БРА II Додавання антагоністів альдостерону Додавання калію Додавання магнію
Гіпонатріємія	Обмеження рідини Відміна тіазидових діуретиків або перехід на петльові діуретики, якщо можливо Зниження дози/відміна петльових діуретиків, якщо можливо Розглянути антагоністи АУР, у тому числі толваптан, якщо можливо Інотропна підтримка Розглянути ультрафільтрацію крові
Гіперурикемія/ подагра	Розглянути алопуринол Для симптоматичної подагри використовувати колхіцин для зменшення болю Уникати застосування НПЗП
Гіповолемія/ дегідратація	Оцінити об'ємний статус Розглянути зменшення дози діуретика
Недостатня відповідь або резистентність до діуретика	Перевірити комплайєнс та вживання рідини Збільшити дозу діуретика Розглянути перехід від фуросеміду до буметаміду або торасеміду Додати антагоністи альдостерону Комбінувати петльові діуретики та тіазиди Призначити петльові діуретики двічі на добу або натще Розглянути короткочасну в/в інфузію петльових діуретиків
Ниркова недостатність (надмірний рівень сечовини/ азоту сечовини і/або креатиніну)	Перевірити наявність гіповолемії/дегідратації Виключити вживання інших нефротоксичних агентів, у тому числі НПЗП, триметоприм Утриматися від застосування антагоністів альдостерону Якщо паралельно використовуються петльові та тіазидові діуретики — припинити вживання тіазидів Розглянути зниження дози ІАПФ/БРА II Розглянути ультрафільтрацію крові

Актуальним питанням є лікування ХСН у залежності від різних стадій розвитку (табл. 2.132)

Таблиця 2.132