Протипоказання до проведення тромболітичної терапії

 

Абсолютні	Відносні
• геморагічний інсульт будь-якої давності • ішемічний інсульт давністю до 6 міс. • важка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тиж. • ураження або пухлина ЦНС • шлунково-кишкова кровотеча протя­гом останнього місяця • відоме порушення системи згортання крові • розшаровуюча аневризма аорти • непереносимість тромболітиків	• транзиторна ішемічна атака протягом 6 міс. • прийом пероральних антикоагулянтів • вагітність або 1 тиж. після пологів • пункція великої, недоступної для притискання артерії • травматична серцево-легенева реанімація • рефрактерна гіпертензія (CAT вищий за 180 мм рт. ст.) • прогресуюча хвороба печінки • інфекційний ендокардит • пептична виразка в стадії загострення

Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо лікування гострої ТЕЛА (2008) [17)

 

Таблиця 3.26

Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА

Стрептокіниза

250 ООО МО як початкова доза протягом 30 хв, надалі 100 000 МО/год протягом 12-24 год Активний режим: 1,5 млн МО протягом 2 год

Урокіназа	4400 МО/кг як початкова доза протягом 10 хв, надалі 4400 МО/год протягом 12-24 год Активний режим: 3 млн МО протягом 2 год
Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену	100 мг протягом 1,5 години 0,6 мг/кг протягом 15 хв (максимальна доза 50 мг)

Таблиця 3.27

Доказовість застосування тромболітичноїта антикоагулянтної терапії

 

Рекомендація	Клас	Рівень доказовості
Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в паці­єнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі	І	С
Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендоване для початкової терапії більшості пацієнтам із не­високим ризиком ТЕЛА	І	А
У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рів­нем АЧТЧ | у 1,5-2,5 рази рекомендовано для початкової терапії	І
Початкова терапія низькомолекулярним гепарином та не-фракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна трива­ти як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня	II І	АС А
Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рів­нем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед пев­них груп пацієнтів із середнім рівнем розвитку ТЕЛА	Не-	В
Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА	пі	В

 

Примітка: АЧТЧ — активований частковий тромбопластиновий час.

Таблиця 3.29

Ефективність довготривалого лікування ТЕЛА згідно з рекомендаціями доказової медицини

Схеми підшкірного введення низькомолекулярного гепарину чи фондапарииу, прийняті для лікування ТЕЛА

 

Препарат	Доза	Інтервал
Еноксапарин	1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг	Кожні 12 год (один раз на добу)
Тинзапарин	175 ОД/кг	Один раз на добу
Фондапарин	5 мг (маса тіла < 50 кг) 7,5 мг (маса тіла 50-100 кг) 10 мг (маса тіла > 100 кг)	Один раз на добу

Рекомендації Британського терапевтичного товариствапо веденню хворих з припущеною ТЕЛА (1997) [33]:

1. Терапією вибору при масивній ТЕЛА є тромболізис (рівень доказів В), він може застосовуватись за клінічними показаннями при загрозі зупинки сер­цевої діяльності (рівень доказів В), рекомендується болюсне введення 50 мг альтеплази (рівень доказів С). Однак тромболізис не є терапією вибору при не-масивній ТЕЛА (рівень доказів В).

2. Гепарин слід призначати хворим з помірною чи високою клінічною ймо­вірністю ТЕЛА до імідж-діагностики (рівень доказів С). Нефракціонований гепарин використовується:

а) для болюсного введення першої дози; б) при масивній ТЕЛА; в) при не­обхідності швидкого припинення дії (рівень доказів С).

3. Низькомолекулярні гепарини мають таку ж ефективність, як нефракціо­нований гепарин, але вони більш прості у використанні (А).

4. Пероральні антикоагулянти призначають одразу після підтвердження діагнозу венозної тромбоемболії.

5. Слід підтримувати МНВ на рівні 2,0-3,0. Після досягнення такого рівня гепарин можна відмінити (А).

6. Стандартна тривалість терапії пероральними антикоагулянтами скла­дає: 4-6 тиж. — при наявності перехідних факторів ризику (А), 3 міс. — при первинній ідіопатичній венозній тромбоемболії (А), і як мінімум 6 міс. — при інших формах захворювання. Ризик кровотеч слід збалансувати з ризиком ре­цидивів венозної тромбоемболії (рівень доказів С).

Поряд з цим у РКД PREVENT після стандартного курсу антикоагулянтної терапії (хворі постійно отримували варфарин у низькій дозі (МНВ від 1,5 до 2)) повторні тромбози та кровотечі зустрічались рідше.

Особливості ведення хворих з масивною ТЕЛА відповідно до сучасних по­глядів наведені в алгоритмі 3.19.