Алгоритм 3.2. Стандарти диференційованого лікування пацієнтів з негоспітальною пневмонією різних груп

І

Монотерапія в амбулаторних умовах:

1) антибіотик вибору:

• амоксицилін;

• макролід (азитромі-цин, кларитроміцин, мідекаміцин);

2) альтернативний ан-
тибіотик:

• респіраторний фтор-хінолон III—IV поко­ління;

3) у разі неефектив­ності амоксицикліну можна через 2-3 доби у якості препарату другого ряду при­значити макролід або доксициклін;

4) у разі неефектив­ності макроліду у стартовому лікуванні призначають амокси­цилін або фторхіно-лон III—IV покоління

_________ 11________

Оскільки збільшується ймовірність розвитку резистентності до антибіотикків, застосовують:

1) захищений аміно-пеніцилін (амокси­цилін / клавуланова кислота) або цефазо-лін II покоління (це-фуроксиму аксетил);

2) альтернативою можуть бути фтор-хінолони III—IV покоління або па­рентеральний цефа-лоспорин III поколін­ня (цефтріаксон в/м);

3) при неефективнос­ті лікування необхід­но додати макролід до Р-лактаму або за­мість них призначи­ти цефріаксон у ви­гляді монотерапії

_______ Ш_______

Комбінована терапія в стаціонарі при тяжкій пневмонії:

1) захищені пені­циліни (амоксици-клін / клавуланова кислота, ампіци­лін / сульбактам) або цефалоспорі-ни III—IV поколін­ня (цефуроксиму аксетил, цефотак-сим, цефтріаксон) у поєднанні з мак-роідом;

2) при неможли­вості прийому препарату перо-рально або при грамнегатив-ному збуднику застосовують фторфінолони III—IV покоління (монотерапія) або карбопенем

IV

При дуже тяжкій пневмонії застосовують:

1) захищені пені­циліни (амокси­цилін / клавулано­ва кислота, ампі-цилін/сульбактам) або цефалоспори-ни III покоління (цефтріаксон) у по­єднанні з макролі-дом);

2) альтернативна комбінація фторхі-нолону III—IV поко­ління з ß-лактамом;

3) при інфікуван­ні Р. aeruginosae призначають антипсевдомонад цефтріаксон у комбінації з аміноглікозидом амікацином або ципрофлоксаци-ном

 

 

Важливим етапом лікування негоспітальної пневмонії є призначення анти­біотиків спочатку парентерально, а потім перорально (як правило, пероральне застосування антибіотика можливе через 2-4 доби від початку лікування), а також застосування сходинкової терапії (табл. 3.6).

Таблиця 3.7

Антибактеріальна терапія при позалікарняній пневмонії (переваги та недоліки)

 

Антибіотики	Переваги	Недоліки
Амінопеніцшіни	Недорогі, безпечні, широко розповсюджені	Розповсюдженість стійких S. pneumo­niae, штамів Н. influenzae, що продуци-рують ß-лактамази, відсутність актив­ності проти атипових збудників
Захищені амінопеніцшіни	Активність у відношенні Н. influenzae, безпечні, добра переносимість	Розповсюдженість стійких S. pneu­moniae, відсутність активності проти атипових збудників
Цефалоспорини	Широкий спектр активнос­ті in vitro	Низька біодоступність при перораль-ному застосуванні, розповсюдже­ність стійких S. pneumoniae, відсут­ність активності до атипових збуд­ників
Кларитроміцин	12-годинний інтервал дозу­вання, активність проти ати­пових збудників	Розповсюдженість стійких S. pneu­moniae, низька активність проти Н. influenzae
Доксициклін	Активність у відношенні ати­пових збудників, 12-годин­ний інтервал дозування	Розповсюдженість стійких S. pneu­moniae, небажані явища
Офлоксацин, ципрофлоксацин	Активність у відношенні ати­пових збудників, 12-годин­ний інтервал дозування	Низька антимікробна активність

 

Лікування госпітальних і аспіраційних пневмоній наведено в алгоритмі 3.3.

Алгоритм 3.3. Стандарти лікування внутрішньолікарняних і аспіраційних пневмоній [7]

Крок 1

Легкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

— цефалоспорини ІІ-Ш поколінь;

— ß-лактами з інгібіторами ß-лактамаз;

— фторхінолони, макроліди парентерально

Крок 2

Середньоважкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

— кліндоміцин + азатреонам;

— кліндоміцин + ванкоміцин;

— ß-лактами з інгібіторами ß-лактамаз + ванкоміцин;

— фторхінолони + рифампіцин

Крок З

Важкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

— аміноглікозиди + антипсевдомонадні пеніциліни (піперацилін);

— аміноглікозиди + ß-лактами з інгібіторами ß-лактамаз;

— аміноглікозиди + антипсевдомонадні цефалоспорини (цефтазидин, цефоперазон);

— у разі вірогідності анаеробної інфекції застосовується кліндаміцин або метронідазол

 

Стандарти лікування аспіраційної пневмонії незалежно від ступеня важкості:

— аміноглікозиди або цефалоспорини III генерації + метронідазол або кліндаміцин;

— аміноглікозиди + ß-лактами з інгібіторами ß-лактамаз + метронідазол або кліндаміцин

 

Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на госпітальну пневмо­нію триває 14-21 день. Збільшення тривалості може призвести до суперінфек-ції полірезистентними госпітальними збудниками (!).

Емпіричне антибактеріальне лікування пневмоній згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 3.8.

Таблиця 3.8

Емпірична протимікробна терапія при пневмоніях [31]

 

Захворювання	Збудники	Засоби ї ряду	Альтернативні засоби
А. Пневмонія негоспітшіьна: — легкий перебіг	S. pneumoniae Mycoplasma Chlamidia	Амоксицилін або макролід	1. ЦС II перорально 2. АМО/КК 3. Левофлоксацин або моксифлоксацин 4. Доксициклін
— середньоважкий перебіг, госпіталізовані хворі	S. pneumoniae H.influenzae Mycoplasma Chlamidia	Ампіцилін в/м, в/в чи амоксицилін перорально, чи АМО/КК	1. Цефуроксим 2. Цефотаксим чи цефтріаксон 3. Левофлоксацин або моксифлоксацин
— важкий перебіг, госпіталізовані в реанімацію	S. pneumoniae Legionela Enterobacteriaceae	Цефтріаксон чи цефотаксим, чи цефепим + макролід	1. Левофлоксацин 2. Моксифлоксацин
На фоні ХОЗЛ	H.influenzae S. pneumoniae M. cataralis	АМО/КК	1. Цефуроксим 2. Цефотаксим чи цефтріаксон 3. Левофлоксацин або моксифлоксацин
У хворих похилого віку, з цукровим діабетом, алкоголізмом	S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Klebsiella spp., Інші грам (-) бактерії	Цефотаксим чи цефтріаксон	1. АМО/КК 2. Левофлоксацин або моксифлоксацин 3. Ципрофлоксацин чи ципролет
Б. Госпітальна пневмонія у відділен­нях загального профілю	Enterobacteriaceae S. aureus S. pneumoniae	Цефотаксим чи цефтріаксон	1. Левофлоксацин 2. Моксифлоксацин 3. Цефепим
Реанімація (на ШВЛ)	Ті ж + P. aeruginosa Acinetobacter spp.	Цефепим Цефтазидим + амікацин + ванкоміцин	1. Іміпенем 2. Меропенем 3. Цефоперазон + амікацин 4. Ципрофлоксацин + амікацин+ванкоміцин
Аспіраційна пневмонія	Анаероби S. aureus Enterobacteriaceae	Цефоперазон/ сульбактам/ ТИК/КК	1. Цефалоспорини ІІ-Ш + кліндаміцин 2. Фторхінолон + кліндаміцин 3. Іміпенем чи меропенем

П римітки:

ЦС — цефалоспорини;

АМО/КК — амоксицилін/клавуланат;