Сучасні методи лікування різних стадій ХСН

 

Медикаментозні та інші методи лікування	Стадії ХСН за класифікацією Стражеско-Василенко
І	II А	II Б	III
ІАПФ (еналаприл, каптоприл, фозиноприл, раміприл, лізиноприл, периндоприл, квадроприл, квінаприл)	++	++	++	++
БРА II (кандесартан, лозартан і валсартан при неперенесенні ІАПФ)	++	++	++	++
БАБ (карведилол, бісопролол, метопролол сукцинат, небіволол)	+	++	++	++
Антагоністи альдостерону (спіронолактон)	-	+	++	++
Діуретики (при набряковому синдромі)	-	+	++	++
Серцеві глікозиди (дигоксин) (при ФП та синусовому ритмі з ФВ < 30%)	+	+	+	+
Антикоагулянти (переважно варфарин) (при ФП, тром­бах в порожнинах серця, штучних клапанах серця)	++	++	++	++
Статини (при ХСН ішемічного походження)	++	++	++	++
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (після зу­пинки серця, реанімації, при ФВ < 35%, злоякісних шлуночкових аритміях)	+	+	++	++
Ресинхронізація (трикамерна стимуляція серця) (при ФВ < 35% та «ЗЯБ > 120 мс)	-	-	+	+
Хірургічні методи лікування (трансплантація серця, штучний ЛШ, зовнішній каркас)	-	-	+	+

 

Примітки: + — лікування показане; ++ — лікування особливо необхідне.

 

Застосування комбінованого лікування різних стадій рефрактерності ХСН наведено в табл. 2.133.

Таблиця 2АЗЗ

Комбіноване лікування різних стадій рефрактерної ХСН

Абсолютні і відносні показання до трансплантації серця при відсутнос­ті ефекту від лікування:

Абсолютні показання:

• Гемодинамічна нестабільність при ХСН.

• Рефрактерний кардіогенний шок.

• Документована залежність від інотропних засобів для підтримання адек­ватної перфузії органів.

• Виражені симптоми ішемії, які постійно обмежують щоденну активність і не можуть бути усунені АКШ або ТБКА і стентуванням.

• Рецидивуючі симптоматичні шлуночкові аритмії, рефрактерні до всіх те­рапевтичних засобів, з досягненням анаеробного метаболізму.

• ПікУ0₂< 10 мл/кг. Відносні показання:

• Рецидивуюча нестабільна стенокардія, яка не піддається іншим інтервен­ціям.

• Рецидивуюча нестабільність балансу рідини ниркової функції, не пов'я­зана з порушенням режиму прийому медикаментів, і виражене обмеження денної активності пацієнтів.

• ПікУ0₂ — 11-14 мл/кг. Невідповідні показання:

• Низька ФВ ЛШ.

• Наявність III або IV ФК ХСН.

• ПікУ0₂> 15 мл/кг/хв без інших показань.

На основі проведення численних досліджень слід константувати, що трансплантація серця не має серйозного майбутнього і, як підтверждення цього, пік використання цієї методики в США припав на 1994 рік, після чого кількість хірургічних операцій неухильно зменшується [24].

Поряд з цим постановка штучного ЛШ покращує прогноз хворих з критич­ною ХСН (рівень доказів В). За своєю ефективністю та впливом на виживан­ня метод постановки штучного ЛШ перевищує всі терапевтичні методи лікування. Головним обмеженням до використання цього перспетивного мето­ду лікування ХСН в Україні є висока коштовність.

 

При резистентному набряковому синдромі необхідно ще раз проконт­ролювати дотримання безсольової дієти, відмінити всі НПЗП (навіть ас­пірин у дозі 100 мг/добу), призначати тимчасово ліжковий режим. У таких випадках використовують дуже високі дози фуросеміду (перорально до 2 г/ добу і більше), перехід на внутрішньовенне введення лазиксу до 1 г (на­віть 4 г/добу), торасеміду (трифасу) до 200 мг/добу, допоміжно призначають гіпотіазид, спіронолактон та інфузію допаміну (збільшує нирковий крово-тік та відновлює чутливість нирок до діуретиків), проведення ізольованої ультрафільтрації крові.

У дослідженні ЯАЬТБ на тлі додавання спіронолактону в дозі 25 мг/добу хворим зі важкою СН спостерігається зниження смертності на 30%. Спіроно­лактон діє через альдостеронові рецептори в міокарді, попереджує чи зменшує ступінь інтерстиціального фіброзу міокарда, покращує діастолічну функцію ЛШ, сприяє відновленню структури та функції судин (зменшує ремоделюван-ня серця та судин).

Серцевий глікозид дигоксин застосовують при ФІГ тільки при відсутнос­ті ефекту від інгібіторів АПФ, БАБ і діуретиків, а спіронолактон — при ХСН Ш-ІУФК. Хворі обов'язково повинні зберігати посилені фізичні навантажен­ня у вигляді ходьби при ХСН, тому що більшість симптомів декомпенсації сер­ця значно посилюються при детренуванні.

При рефрактерній СН, якщо це можливо, призначають тимчасово силь­ні інотропні препарати (допамін, мілринон) або периферичний венодилата-тор нітропрусид натрію чи нітрогліцерин. Фонову терапію БАБ, як правило, продовжують.

Особливості лікування ХСН у пацієнтів похилого віку:

1) застосування інгібіторів АПФ або БРА II;

2) застосування БАБ досить добре переноситься хворими похилого віку;

3) використання тіазидових діуретиків часто буває неефективним у зв'язку з пониженою швидкістю клубочкової фільтрації;

4) хворі на СН похилого віку можуть бути більш чутливими до побічних реакцій дигоксину; при підвищеному рівні креатиніну в крові рекомендується починати терапію з малих доз дигоксину;

5) використання венозних (нітрати) та артеріальних (гідралазин) вазодила-таторів, а також комбіноване їх застосування повинно бути обережним, оскіль­ки може виникнути артеріальна гіпотензія.

 

Результати РКД з доказової медицини свідчать:

• У проведених РКД застосування неглікозидних інотропних засобів (міл­ринон, допамін, ібопамін, пімомедан) на тлі інгібіторів АПФ та діуретиків при­звело до зростання смертності при ХСН на 26-80%, що свідчить про недоціль­ність застосування стратегії «батога» при лівошлуночковій СН.

• У РКД з доказової медицини повідомляється, що при застосуванні інгібі­торів АПФ і БРА II у хворих з ХСН після ІМ спостерігається суттєве збільшен­ня виживання хворих (на 18-40%), зменшення ризику повторного ІМ на 19-25%, що свідчить про обов'язкове їх призначення таким пацієнтам.

• При ХСН подовжують тривалість життя інгібітори АПФ, БРА II і БАБ, однак найкращого результату в цьому напрямку досягнуто при застосуванні комбінації інгібіторів АПФ з БАБ карведилолом.

• У РКД RALES доведено, що антагоніст альдостерону спіронолактон при ХСН достовірно покращує прогноз, зменшує смертність, прогресування ХСН і повторні госпіталізації в стаціонар.

• Проведені РКД довели, що пролонговані нітрати на тлі інгібіторів АПФ або без останніх не покращують прогноз, а частіше, навпаки, збіль­шують смертність у порівнянні з хворими, які приймали інгібітори АПФ без нітратів. Єдиним винятком із цього правила є хворі на стенокардію, кот­рим нітрати показані.

• З-поміж метаболічних засобів застосування глюкозо-інсуліново-калієвої суміші (яка забезпечує збільшення надходження глюкози і зменшення над­ходження жирних кислот у міокард) при ІМ сприяло зниженню смертнос­ті на 28%. Однак РКД у цьому напрямку не проводились. Поряд з цим при застосуванні L-каротину при ХСН в одному РКД не виявлено зменшення смертності і частоти госпіталізації в стаціонар. Багатоцентрові РКД при ХСН з застосуванням триментазидину теж не проводили.

Застосування препаратів ендотеліну-І (бозетан, тезозентан, енразентан), а також інгібіторів вазопептидаз (омапатрилату) та антагоністів імунозапальної активації не призвело до покращення прогнозу хворих на ХСН, тому ці пре­парати виключені з клінічної практики.

• Вивчалась порівняльна ефективність різних діуретиків при ХСН. У РКД TORIC показано, що торасемід при ХСН більш сприятливо впливає на про­гноз, ніж фуросемід.

• У хворих з термінальною ХСН терапія інгібіторами АПФ і БАБ теж сприятливо діє, як і у хворих з декомпенсацією серця легкого та помірного ступеня важкості. При термінальній стадії ХСН у хворих особливо високий ризик розвитку артеріальної гіпотензії та ХНН після призначення інгібітора АПФ чи ризик декомпенсації ХСН після застосування БАБ. Тому при резис­тентній стадії ХСН потрібно обережно призначати ці препарати. Інгібітори АПФ і БАБ не слід призначати хворим, у яких систолічний АТ нижче 80 мм рт. ст. чи визначаються ознаки периферичної гіпоперфузії. Крім того, БАБ не слід призначати хворим з вираженим набряковим синдромом. Терапію ін­гібіторами АПФ і БАБ розпочинають з дуже малих доз. Поряд із цим клініч­ні дослідження з лізиноприлом та карведилолом показали, що навіть у ма­лих дозах ці препарати можуть бути корисними при лікуванні резистент­ної форми ХСН. У літературі є докази, що діуретик спіронолактон збільшує тривалість життя та знижує ризик госпіталізації у хворих з термінальною стадією ХСН зі збереженою функцією нирок.

• За останні 25 років проведено декілька тривалих проспективних дослі­джень з визначенням ефективності застосування БАБ при ХСН. Основними з них є дослідження карведилолу в США, CIBIS-II (бісопролол), COPERNICUS (карведилол). Усі ці дослідження були припинені раніше наміченого термі­ну, оскільки у всіх випадках спостерігалось покращення ФК СН, збільшення ФВ, зниження смертності та збільшення виживання хворих. При ХСН БАБ за ефективністю перевершують усі інші препарати, включаючи інгібіто­ри АПФ. БАБ призначають при ХСН II—III ФК, а при IV ФК ще не вирішено, чи потрібно їх застосовувати. Застосування БАБ проводять після стабілізації ста­ну хворого через 2-3 міс. Після призначення БАБ спостерігається позитивна динаміка, а максимальний їх ефект спостерігається через 6-9 міс.

• Існують два захворювання, при яких БАБ рутинно використовують не тільки при хронічній, але також при гострій СН: мітральний стеноз і ГКМП. Позитивну дію БАБ у цих випадках пояснюють сповільненням ЧСС і збільшен­ням тривалості діастоли, діастолічного наповнення серця та зменшенням сили скорочення шлуночків. У результаті вказаних змін відбувається збільшення серцевого викиду, зменшення венозного застою крові в легенях та клінічне покращення.

• Якщо провідним клінічним симптомом є задишка при фізичному наван­таженні, ортопное, набряк легень, то найбільш ефективні інгібітори АПФ, венозні дилататори та діуретики (чи їх поєднання). При ХСН II А стадії при­значають гіпотіазид, II Б стадії — фуросемід та інші петльові діуретики, які застосовують у мінімальних дозах. Однак у період активної діуретичної тера­пії добовий діурез не повинен перевищувати 2-2,5 л/добу, оскільки надлишко­ва діуретична терапія призводить до рефракторного набрякового синдрому. При надмірній діуретичній терапії позаклітинна рідина не встигає перейти в судинне русло, різко падає ОЦК, тому виникає гіповелемія.

• Серцевий глікозид дигоксин, за даними рандомізованого плацебо-контро-льованого дослідження DIG, у хворих на ХСН з ФВ ЛШ більше 45% збільшу­вав смертність та суттєво не впливав на частоту госпіталізацій. Тільки у чоло­віків з ФВ ЛШ менше 45% дигоксин значно знижував потребу в госпіталізації і не збільшував при цьому смертність. Однак є ретроспективні дослідження, в яких показано, що у хворих на ХСН при приєднанні до дигоксину інгібіто­рів АПФ чи БАБ не відбувається збільшення смертності і негативні властивос­ті серцевого глікозиду можуть бути цими препаратами нівельовані. Дигоксин не слід призначати хворим з ХСН зі збереженим синусовим ритмом, проте він показаний тільки хворим з ФП. В іншому дослідженні DIY [1997] з доказової медицини доведено, що при застосуванні дигоксину в комбінації з інгібітора­ми АПФ і діуретиками при ХСН серцева смертність не зменшилась, але на 12% сповільнилось прогресування декомпенсації серця.

Таблиця 2.134