Производные циклопирролона и имидазопиридина

Производное циклопирролона ЗОПИКЛОН и производное имидазопиридина ЗОЛПИДЕМ как лиганды аллостерических бензодиазешшовых участков связывания в комплексе ГАМК_А-рецептора усиливают ГАМК-ергическое торможение в лимбической системе. Зопиклон воздействует на бензодиазепиновые рецепторы ω₁и ω₂, золпидем — только на ω₁.

Препараты оказывают избирательное снотворное действие, не нарушают физиологическую структуру сна и биоритмологический тип, не образуют активные метаболиты. У больных, принимавших зопиклон или золпидем, не возникает ощущение «искусственности» сна, после пробуждения появляется чувство бодрости и свежести, возрастают работоспособность, скорость психических реакций, бдительность. Снотворное влияние этих средств сохраняется неделю после прекращения приема, синдром отдачи не возникает (только в первую ночь возможно ухудшение сна). В больших дозах зопиклон проявляет противотревож-ные и противосудорожные свойства.

Зопиклон и золпидем имеют биодоступность при приеме внутрь — 70%, быстро всасываются из кишечника. Связь с белками зопиклона составляет 45%, золпидема — 92 %. Препараты хорошо проникают через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный. Зопиклон при участии изофермента ЗА4 цитохрома Р- 450 печени преобразуется в N-оксид со слабой фармакологической активностью и в два неактивных метаболита. Метаболиты выводятся с мочой (80%) и желчью (16%). Золпидем окисляется тем же изоферментом в три неактивных вещества, которые выводятся с мочой (1 % в неизмененном виде) и желчью. У людей старше 70 лет и при заболеваниях печени элиминация замедляется, на фоне почечной недостаточности — изменяется несущественно.

Зопиклон и золпидем лишь при приеме в больших дозах у 1 — 2 % пациентов вызывают головокружение, сонливость, депрессию, раздражительность, спутанность сознания, амнезию и зависимость. При приеме зопиклона 30 % больных жалуются на горечь и сухость во рту. Препараты противопоказаны при дыхательной недостаточности, обсгруктивном апноэ во сне, тяжелых заболеваниях печени, беременности, детям до 15 лет. В период грудного вскармливания запрещено применение зопиклона (концентрация в грудном молоке составляет 50 % от концентрации в крови), с осторожностью допустимо использовать золпидем (концентрация — 0,02 %).

Производные алифатического ряда

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) преобразуется в ГАМК. В качестве снотворного средства его принимают внутрь. Длительность сна вариабельна и колеблется от 2 — 3 до 6 — 7 ч. Механизм действия натрия оксибутирата рассмотрен в лекции 20.

Структура сна при назначении натрия оксибутирата мало отличается от физиологической. В границах нормальных колебаний возможно удлинение быстрого сна и IV стадии медленного сна. Последействие и синдром отдачи отсутствуют.

Действие натрия оксибутирата дозозависимо: в малых дозах он оказывает обезболивающий и седативный, в средних дозах — снотворный и противосудорожный, в больших дозах — наркозный эффекты.

Производные этаноламина

ДОКСИЛАМИН блокирует Н ₁-рецепторы гистамина и М-холинорецепторы в ретикулярной формации. По эффективности при бессоннице он сравним с производными бензодиазепина. Препарат обладает дневным последействием, так как его период полуэлиминации составляет 11 — 12 ч. Выводится в неизмененном виде (60%) и в форме неактивных метаболитов с мочой и желчью. Побочные эффекты доксиламина, обусловленные блокадой периферических М-холинорецепторов, включают сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурию, повышение температуры тела. У пожилых людей доксиламин может вызывать делирий. Он противопоказан при гиперчувствительности, закрытоугольной глаукоме, уретропростатических заболеваниях, детям до 15 лет. На период приема доксиламина прекращают грудное вскармливание.

Барбитураты

В группе барбитуратов сохранили относительное значение ЭТАМИНАЛ-НАТРИЙ и ФЕНОБАРБИТАЛ. Этаминал-натрий оказывает снотворное влияние через 10 — 20 мин, сон продолжается 5 — 6 ч. Фенобарбитал действует через 30 — 40 мин в течение 6 — 8 ч.

Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых дозах они аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК_А-рецепторы. При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проницаемость мембран нейронов. Кроме того, они тормозят высвобождение возбуждающих медиаторов ЦНС — ацетилхолина и глутаминовой кислоты, блокируют АМРА -рецепторы (квисквалатные рецепторы) глутаминовой кислоты.

Барбитураты подавляют систему бодрствования — ретикулярную формацию среднего мозга, что способствует наступлению сна. Угнетают также гипногенную систему заднего мозга, отвечающую за быстрый сон. В итоге преобладает синхронизирующее влияние на кору больших полушарий системы медленного сна — таламуса, переднего гипоталамуса и ядер шва.

Барбитураты облегчают засыпание, увеличивают общую продолжительность сна. В картине сна преобладают II и III фазы медленного сна, сокращаются поверхностная I и глубокая IV стадии медленного сна и быстрый сон. Дефицит быстрого сна имеет нежелательные последствия. Возможно развитие невроза и даже психоза. Отмена барбитуратов сопровождается гиперпродукцией быстрого сна с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, чувством непрекращающейся умственной деятельности. Вместо 4 — 5 эпизодов быстрого сна за ночь возникают 10 — 15 и даже 25 — 30 эпизодов. При приеме барбитуратов в течение 5 — 7 дней восстановление физиологической структуры сна наступает только через 5 — 7 нед. У больных формируется психологическая зависимость.

Барбитураты обладают противогипоксическим, противосудорожным и противорвотным эффектами. Этаминал-натрий вводят в вену для неингаляционного наркоза. Фенобарбитал назначают при эпилепсии.

Барбитураты являются сильными индукторами ферментов метаболизма. В печени они вдвое ускоряют биотрансформацию стероидных гормонов, холестерина, желчных кислот, витаминов D, К, фолиевой кислоты и лекарственных средств с метаболическим клиренсом. Индукция сопровождается развитием рахитоподобной остеопатии, геморрагии, макроцитарной анемии, тромбоцитопении, метаболической несовместимости при комбинированной фармакотерапии. Барбитураты повышают активность алкогольдегидрогеназы и синтетазы 8-аминолевулиновой кислоты. Последний эффект опасен обострением порфирии.

Несмотря на индуцирующее влияние, фенобарбитал подвергается материальной кумуляции (период полуэлиминации — 100 ч) и оказывает последействие в виде сонливости, депрессии, слабости, нарушения координации движений, головной боли, рвоты. Пробуждение происходит в состоянии легкой эйфории, вскоре сменяемой раздражительностью и гневом. Последействие этаминала-натрия выражено слабее.

Барбитураты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, порфирии, миастении, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, миокардите, тяжелой ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, алкоголизме, индивидуальной непереносимости. При болевой бессоннице они вызывают делирий, усиливая восприятие боли.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БЕССОННИЦЫ

Термины «бессонница» или «инсомния» означают нарушения количества, качества или времени сна, которые сопровождаются ухудшением дневного психофизиологического функционирования — сонливостью в дневное время, тревогой, трудностями в концентрации внимания, ослаблением памяти, утренней головной болью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической). Этиологические факторы бессонницы разнообразны — перемена часовых поясов, стресс, невротическое состояние, депрессия, шизофрения, злоупотребление алкоголем, эндокринно-обменные заболевания, органические нарушения мозга, боль, патологические синдромы во сне (апноэ, двигательные расстройства типа миоклонуса).

Известны следующие клинические варианты бессонницы:

· пресомническая (ранняя) — затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более чем на 30 мин (иногда формируются «боязнь постели», «ритуалы отхода ко сну»);

· интрасомническая (средняя) — частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может заснуть, с ощущением поверхностного сна;

· постсомническая (поздняя) — мучительные ранние пробуждения, когда больной, чувствуя себя невыспавшимся, не может заснуть.

Около 60 % людей жалуются на трудности засыпания, 20 % — на раннее пробуждение, остальные — на оба расстройства. Больные говорят о бессоннице, если субъективная продолжительность сна составляет менее 5 ч в течение трех ночей подряд или нарушено его качество. В ситуациях, когда длительность сна нормальная, но его качество изменено, больные воспринимают свое состояние как бессонницу. При пресомнической бессоннице возникают частые переходы из I и II стадий медленного сна к бодрствованию. У пациентов с интрасомнической бессонницей медленный сон переходит на поверхностный регистр с уменьшением глубоких III и IV стадий. Особенно тяжело переносится преобладание в структуре сна быстрой фазы с кошмарными сновидениями, чувством разбитости, отсутствием отдыха.

Основные принципы фармакотерапии бессонницы следующие:

· терапию начинают с гигиенических мероприятий, психотерапии, ауторелаксации и приема растительных седативных средств;

· предпочитают снотворные средства с коротким эффектом (оксазепам, зопиклон, золпидем, доксиламин);

· при эпизодической бессоннице снотворные средства назначают по необходимости;

· желательно назначать снотворные средства в минимальных дозах в прерывистом режиме — через день, два дня, на третий день, только на выходные;

· продолжительность курса терапии не должна превышать 3 — 4 нед., при потребности в длительном лечении проводят «лекарственные каникулы» (перерывы в назначении), препараты отменяют в течение 1 — 2 мес, снижая дозу на 25 % за четверть периода отмены;

· пациентам старшего возраста рекомендуют принимать снотворные средства в половинной дозе, особенно тщательно контролируют взаимодействие снотворных средств с другими препаратами, учитывают нарушения когнитивных функций, удлинение периода полуэлиминации, большую опасность кумуляции, синдрома отдачи, лекарственной зависимости[10];

· в случаях апноэ во сне прием снотворных средств не допустим;

· если объективно регистрируемая продолжительность сна составляет не менее 6 ч, при субъективной неудовлетворенности (искаженное восприятие сна или агнозия сна) вместо фармакотерапии используют психотерапию.

Наиболее успешно поддается терапии пресомническая бессонница. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (оксазепам) или новые снотворные средства (зопиклон, золпидем, доксиламин). При интрасомнической бессоннице с кошмарными сновидениями и вегетативными реакциями используют седативные нейролептики в малых дозах (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин) и транквилизаторы (сибазон, феназепам). Лечение постсомнических расстройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессантов, обладающих седативным эффектом (амитриптилин). Постсомническую бессонницу на фоне церебрального атеросклероза лечат снотворными средствами длительного действия (нитразепам, флунитразепам) в сочетании с препаратами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (кавинтон, танакан).

При бессоннице в связи с плохой адаптацией к перемене часового пояса можно использовать АПИК МЕЛАТОНИН, содержащий гормон эпифиза мелатонин и витамин В₆ (пиридоксин). Естественная секреция мелатонина возрастает в темное время суток. Он повышает синтез ГАМК и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, участвует в терморегуляции, оказывает антиоксидантное действие, стимулирует иммунитет (активирует Т -хелперы, естественные киллеры, продукцию интерлейкинов). Пиридоксин способствует выработке мелатонина в эпифизе, необходим для синтеза ГАМК и серотонина. При приеме апик мелатонина следует избегать яркого освещения. Препарат противопоказан при лейкозах, аутоиммунных заболеваниях, сахарном диабете, эпилепсии, депрессии, беременности, грудном вскармливании.

Снотворные средства не назначают амбулаторно летчикам, водителям транспорта, строителям, работающим на высоте, операторам, выполняющим ответственную работу, и другим людям, профессия которых требует быстрых психических и двигательных реакций, а также при беременности и грудном вскармливании.