Динамика умственной отсталости

Вопрос о динамике умственной отсталости является принципиальным. Мнения, существующие по этому вопросу, могут быть сведены к двум позициям.

Во-первых, в зарубежной литературе нередко отрицалась какая-либо динамика у детей с умственной отсталостью, последняя сравнивалась даже с ампутационной культей. Считалось, что у таких детей отсутствует «даже минимальное улучшение».

Во-вторых, это не соответствует реальному положению, так как именно за рубежом успешно реализуется идея интеграции умственно отсталых детей в обычные школы. Еще И. Мержеевскнй (1901) наблюдал детей с «безнадежным идиотизмом», у которых наступало заметное улучшение. Исходя из собственного опыта и данных литературы (М.С.Певзнер, В.И.Лубовский, 1963; Г.Е.Сухарева, 1965 и др.), можно утверждать, что у большинства умственно отсталых подростков к окончанию специальной школы многие болезненные расстройства нивелируются (психомоторная возбудимость, церебрастенические проявления, импульсивность), они могут осознанно выбирать для себя профессию и неплохо приспосабливаться к жизни. Это происходит за счет процессов компенсации, возрастной эволюции и под влиянием лечебно-профилактических мероприятий.

Поданным выше названных исследователей, а также В. В. Ковалева (1995) 80% умственно отсталых подростков в легкой степени к окончанию специальной школы по своим психометрическим показателям и клиническим проявлениям незначительно отличаются от нормальных людей.

Положительная динамика при умственной отсталости обусловлена многими факторами: формой и степенью умственной отсталости, этиологией, возрастом умственно отсталого ребенка, качеством лечебно-коррекционных мероприятий и их своевременностью, сомато-невротическим состоянием, психологическим климатом, в котором находится ребенок, и др.

Возможна не только положительная динамика умственной отсталости, но и отрицательная. Особенно часто отрицательная динамика возникает в периоде пубертатных кризов. Этому способствуют дополнительные вредности: соматические заболевания, злоупотребления алкогольными напитками, травмы головы, психические травмы, негативная микросреда, некачественные лечеб-но-коррекционные мероприятия и др. Декомпенсация проявляется в грубых нарушениях поведения, снижении уровня интеллектуальной деятельности, астеноипохондрических переживаниях, нарушениях социальной адаптации, регрессивных расстройствах психомоторики (проявления различные, во многом зависящие от возраста), расстройствах речи, утрате (частичной или полной) навыков самообслуживания, психозах.

Отмечаемая положительная и отрицательная динамика умственной отсталости у детей и подростков снимает вопрос об их социальной «безнадежности» и является основанием для пересмотра традиционных подходов при решении вопросов инвалидности. Эти подходы также должны приобрести динамический характер. Нередко диагностический ярлык «умственно отсталый» и имеющаяся при этом инвалидность являются серьезным (почти непреодолимым) препятствием на пути трудоустройства и социальной интеграции.

Известно, что многие лица с легкой степенью умственной отсталости неплохо адаптируются в обществе. Значительно хуже обстоят дела с социальной реабилитацией лиц с умеренной и более тяжелой степенями умственной отсталости.

За последние годы все чаще приходится наблюдать рентные установки у родителей, имеющих детей-инвалидов по умственной отсталости. Рентные установки у самих умственно отсталых встречаются значительно реже. Наоборот, при положительной динамике умственной отсталости такие выпускники специальных школ начинают рассматривать имеющийся у них диагноз как социальную дискриминацию (это тоже показатель положительной динамики, если он не внушенный) и обращаются в инстанции с просьбами о снятии с них этого диагноза и обусловленной им инвалидности. Рентные же установки у родителей нередко являются одной из причин, хотя и локальной, социальной напряженности.

Положительная динамика умственной отсталости дает основание включать в процесс реабилитации этих людей не только специалистов психолого-медико-педагогического комплекса, но и семью, социальных педагогов со специально разработанными социальными программами, трудовые коллективы и общественные организации.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что умственная отсталость – это собирательное понятие, имеющее различный эти-опатогенез, включающее множество клинических форм, имеющее четыре степени интеллектуальной недостаточности, различные уровни социальной адаптации и неодинаковый прогноз.

Многие формы умственной отсталости (в особенности недифференцированные) могут с возрастом ребенка нивелироваться, и такие подростки неплохо социально адаптируются.

Поздняя абилитация умственной отсталости

В последние годы произошли позитивные изменения в области раннего вмешательства и обучения детей с глубокими нарушениями интеллекта: открыты специальные группы и классы «Особый ребенок» в специальных (коррекционных) школах, центры абили-тации, созданы программы обучения и коррекции и т.д. Однако недостаточно внимания уделяется переходному периоду этих детей к взрослости и так называемой поздней абилитации, то есть помощи молодым людям с тяжелой умственной отсталостью, вышедшим но возрасту из школьного периода обучения.

С целью улучшения понимания родителями взрослых умственно отсталых детей, оказания более адекватной, целенаправленной помощи им в приспособлении к среде, создания необходимых рекомендаций педагогам и психологам, вырабатывающим у подростков и молодых людей навыки социальной адаптации, нами проведено психопатологическое обследование молодых людей с глубоким нарушением интеллекта (46 человек) в возрасте от 15 до 30 лет.

В ходе исследования наряду с клиническим подходом (изучением анамнеза и наблюдениями за поведением молодых людей), была использована схема- опросник, позволившая получить более полное представление об их социальной адаптации и имеющихся препятствиях к ней. Этот опросник позволил оценить степень общительности, спонтанную активность, пищевое поведение, способность кооперации с другими, полноту самообслуживания, проявления полового инстинкта и выраженность интереса к лицам противоположного пола, склонность к аффективным вспышкам, преобладающее настроение, агрессивность, наличие стремлений к самоповреждениям, частоту негативных реакций, развитие речи, особенности поведения, наличие сопутствующих психических, соматических и неврологических нарушений.

У 40,5% молодых людей интеллектуальное развитие было определено, как умеренная умственная отсталость, а у 2,7% – как легкая.

Психическое развитие 45,9% обследованных, соответствовало уровню тяжелой умственной отсталости. Их внимание было мало устойчивым, отмечалась легкая отвлекаемость. Восприятие характеризовалось поверхностностью, недифференцированностью, замедленностью. Мышление было беспорядочным, бессистемным, инертным, отмечалось отсутствие смысловых связей. Лишь у части обследованных имелись элементарные обобщения. Различение предметов и явлений удавалось только в рамках конкретной ситуации. Почти все молодые люди не способны были освоить осмысленное чтение и отвлеченный счет. У них недостаточно были развиты навыки самообслуживания, что ставило их в почти полную зависимость от родителей.

У 42% обследованных не выявлено серьезных нарушений, препятствующих общению, у остальных возможности коммуникации были в той или иной степени ограничены (рис.1) 70.2

Факторы

Рис 1. Психосоциальные факторы, влияющие на реабилитацию молодых людей с умственной отсталостью:

8 - агрессивность; 9 – самоповреждения; 10 – негативизм; 11 – сексуальная расторможенность; 12 – пищевое поведение; 13 – речевые нарушения (грубые).

1 – способность к общению;

2 – самопроизвольная активность;

3 – способность к сотрудничеству;

4 - самообслуживание;

5 – нарушение поведения;

6 – изменение аффективности;

7 – расстройства настроения;

Самопроизвольная активность (игра, шитье, вышивание, готовка пищи, уборка дома и др.), соответствующая уровню интеллектуального развития, констатирована у 83,8% молодых людей. Только 16,2% не были способны без внешних побуждений проявлять даже простейшую целесообразную активность.

70,2% молодых людей играли в мяч, настольные игры (домино, лото), готовили пищу, шили, собирали ягоды, пилили дрова, участвовали в коллективном пении, совместно с другими производили уборку помещений, что убедительно свидетельствует об их возможностях к сотрудничеству с другими людьми. 29,7% могли воспользоваться помощью других членов семьи для совместной активности в домашних условиях.

70,2% молодых людей справлялись с самообслуживанием, однако некоторые из них не умели мыть голову, готовить пищу, недостаточно аккуратно одевались, забывали менять одежду, не завязывали шнурки и т.д. 29,8% вообще не справлялись с самообслуживанием.

В поведении у 59,5% больных были те или иные отклонения, а у части из них оно было дезадаптивным и только у 40,5% – соответствовало интеллектуальному уровню.

У подавляющего большинства молодых людей (91,9%) имели место те или иные расстройства в аффективной сфере. В том числе 24,3% обследованных отличались часто возникающими перепадами настроения или дисфорией (раздражительностью, мрачностью, злобностью). Менее выраженные колебания настроения наблюдались у 16,2%. У 24,3% констатирована эйфория, благодушие, беспечность или дурашливость.

Значительной помехой адаптации больных были эпизодические расстройства эмоциональности. У 73,0% обследованных поведение нарушалось возникающими бурными аффективными вспышками гнева, провоцируемыми запретами, препятствиями на пути исполнения желаний и т д., 48,6% из них на высоте эмоционального накала становились агрессивными, били окружающих, набрасывались на близких, бранились, разбрасывались и разрушали попадающиеся под руку предметы. 18,9% были способны к самоповреждениям (царапали лицо, дергали себя за губы, били себя, кусали руки или наносили себе другие повреждения).

Значительная часть больных (59,5%) проявляли необъяснимое упрямство и негативизм. У некоторых из этих больных спонтанная активность была минимальна, хотя и нередко проявлялась подражательной деятельностью. Особенно низкая активность, достигающая апатоабулии отмечалась у 16,2% молодых людей. Наблюдая своих родителей за совершением домашних дел, многие имитировали стирку, приготовление пищи, уборку. Это подражание, как правило, используется родителями для приобретения детьми полезных навыков. Препятствием для обучения и воспитания подростков становятся их постоянная суетливость, выраженное двигательное беспокойство или даже расторможенность, возникающие вне зависимости от эмоционального фона.

Почти у всех молодых людей имелись те или иные проявления интереса к противоположному полу. У 37,8% отмечалась повышенная сексуальность, в частности, в форме безудержной мастурбации. Чаще это были довольно невинные стремления к знакомству с лицами другого пола, совместным танцам, играм, встречам или обсуждению всего, что касается взаимоотношения полов. Иногда же это была влюбленность с попытками ухаживания. У одной девушки было обнаружено нарушение формирования половой идентичности и полоролевого поведения, соответствующего биологическому полу.

Влечение к пище (аппетит) у значительного большинства молодых людей (70,3%) было нормальным, только 29,7% страдали плохим аппетитом и иногда отказывались от пищи.