Тема 25. Анатомія серця: зовнішня будова серця, форма, положення, камери серця, їх будова, клапани серця, будова стінки серця.

Кількість годин – 2.

Актуальність теми.

Серце виконує в організмі людини одну з найголовніших функцій. Захворювання серця і судин є причиною великої смертності. Лікар обов’язково повинен знати топографію серця, його границі, місця проекції та аускультації його клапанів. Необхідно знати також будову серця, його стінок. Особливої уваги заслуговує провідна (автономна) система серця. Тому детальні знання студентами будови серцево-судинної системи є вкрай необхідні в подальшому при лікуванні хворих з ураженням серцево-судинної системи.

Конкретні цілі.

1. Вивчити зовнішню будову серця.

2. Вивчити камери серця.

3. Вивчити будову стінки серця.

4. Мати уявлення про провідну систему серця.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна	Знати	Вміти
Біологія	Кола кровообігу	Назвати магістральні судини великого та малого кола кровообігу
Гістологія	Гістологічну будову стінок серця (ендокарда, міокарда, перикарда)	Назвати та продемонструвати на препараті
Кардіологія	Будову клапанів серця, топографію серця, клапанів. Провідну систему серця	Знаходити місця аускультації клапанів серця. Назвати складові утворення провідної системи

Зміст теми.

Серце (cor) має конусоподібну форму. Розрізняють основу серця (basis cordis) і верхівку серця (apex cordis). Серце має правий край і три поверхні: грудино-реберну, діафрагмальну тa легеневу; борозди - вінцева, передня та задня міжшлуночкові.

Серце має 4 камери:

Праве передсердя (atrium dextrum) - містить тільки венозну кров,
яка потрапляє сюди з верхньої та нижньої порожнистої вени, з вінцевої венозної пазухи серця та з передніх вен серця. Праве передсердя відділене від лівого передсердя міжпередсердною перегородкоо, на якій знаходиться овальна ямка. Венозна кров з правого передсердя потрапляє в правий шлуночок через правий передсердно-шлуночковий отвір, який закривається тристулковим клапаном.

Правий шлуночок (ventriculus dexter) відділений від лівого шлуночка міжшлуночковою перегородкою. В правому шлуночку починається мале (легеневе) коло кровообігу. Венозна кров з правого шлуночка потрапляє в легеневий стовбур через отвір легеневого стовбура, який закривається клапаном легеневого стовбура. Клапан легеневого стовбура утворений трьома півмісяцевими заслінками.

Ліве передсердя (atrium sinistrum) заповнене артеріальною кров'ю, яка потрапляє сюди по чотирьом легеневим венам через отвори легеневих вен. Ліве передсердя має додаткову порожнину - ліве вушко. Артеріальна кров з лівого передсердя потрапляє в лівий шлуночок через лівий передсердно-шлуночковий oтвіp, який закривається лівим передсердно-шлуночковим або мітральним клапаном.

Лівий шлуночок (ventriculum sinister) містить артеріальну кров, яка потрапляє з лівого передсердя. Артеріальна кров з лівого шлуночка потрапляє в аорту через отвір аорти, який закривається клапаном аорти.

Клапани серця - складки ендокарда, їх значення - забезпечення руху крові в одному напрямку: із передсердь у шлуночки, із шлуночків у судини великого та малого кола кровообігу. Клапани поділяються на стулкові (правий передсердно-шуночковий клапан, який складається з трьох стулок і має назву тристулкового клапану, та лівий передсердно-шлуночковий клапан, який має дві стулки і називається двостулковим клапаном) та півмісяцеві (ці клапани утворені трьома півмісяцевими заслінками i закривають отвір легеневого стовбура та аорти).

Стінка серця складається з трьох оболонок:

Внутрішня оболонка - ендокард - вкриває зсередини камери та клапани серця.

Середня оболонка – міокард - м'язова оболонка.

У передсердях міокард має два шари: глибокий - поздовжні волокна та поверхневий - циркулярні волокна. У шлуночках міокард має три шари: поверхневий, середній та глибокий.

Зовнішня оболонка (епікард) є вісцеральним листком серозного перикарда.

У провідній системі серця виділяють вузли та пучки:

─синусо-передсердний вузол (синусовий) міститься в стінці правого передсердя між правим вушком і верхньою порожнистою веною, має еліпсоїдну форму.

─атріовентрикулярний вузол (передсердно-шлуночковий) розташований у товщі міжпередсердної перегородки на межі передсердь і шлуночків.

─пучок Гіса починається стовбуром від атріовентикулярного вузла і, пройшовши через міжшлуночкову перегородку, поділяється на дві ніжки, що йдуть по лівому і правому боках міжшлуночкової перегородки і переходять у волокна Пуркіньє.

Серце (cor) новонародженого має масу відносно більшу, ніж у дорослого, вона складає 0,87% маси тіла (у дорослого 0,48-0,52%), середня маса у хлопчиків складає 23 г, у дівчаток -21г. Серце у новонародженого має кулеподібну форму, поперечний діаметр рівний поздовжньому або перевищує його, що пов'язано з відносно більшим розвитком передсердь, ніж шлуночків. Вушки відносно великі, прикривають основу серця. Поверхня серця новонародженого характеризується наявністю доволі глибокої вирізки верхівки (incisura apicis cordis), рельєфною передньою і задньою міжшлуночковими борознами. Верхівка серця округлена. Середні розміри серця складають: довжина - 3-3,5 см, ширина - 2,7-3,9 см, передньо-задній розмір - 1,7-2,6 см. Різниця в ємності пересердь: праве - 7-10 см³, ліве - 4-5 см³; ємність шлуночків майже однакова - 8-10 см³. Положення серця новонародженого більш краніальне, ніж у дорослого, що пов'язано з високим стоянням діафрагми і особливостями грудної клітки, яке характеризується високим положенням ребер. При конусоподібній грудній клітці, що спостерігається частіше, визначається поперечне положення серця, а при пірамідальній - косе, рідко - вертикальне, поперечник серця складає половину поперечного розміру грудної клітки. Груднинно-реброва поверхня серця утворена в основному правим передсердям і правим шлуночком. До передньої поверхні правого передсердя прилягає загруднинна залоза.

Нижня межа серця на протязі першого року життя розташована на один міжреберний проміжок вище, ніж у дорослих. Верхівка серця проектується по серединно-ключичній лінії у5 - му міжребер'ї, але серцевий поштовх визначається у 4 - му міжребер'ї, так як верхівка серця не стикається з грудною кліткою. Після народження серце повертається навколо своєї поздовжньої вісі таким чином, що його верхівка наближується до грудної клітки. В перші дні після народження серце набуває ще більш горизонтальне положення, ніж у новонародженого, але в подальшому за мірою опускання ребер вісь серця стає косою. Скелетотопічно серце новонародженого по відношенню до хребта проектується між четвертим і восьмим грудними хребцями.

Серцевий простір у грудній порожнині новонародженого достатньо великий, але на протязі перших 8 годин після народження зменшується, що пов'язано з закриттям овального отвору і стенозуванням артеріальної протоки. Зменшення об'єму серця у зв'язку з цим продовжується на протязі 2 тижнів, потім серце знов починає збільшуватися і наприкінці першого року життя його величина удвоє перевищує початкову. Ліва легеня прикриває верхівку серця, добре передає удари на стінки грудної порожнини і тому клінічні удари серця можна чути і в 4 - му і в 3 - му міжреберному проміжку, вони також можуть добре прослуховуватися і ззаду.

Проекція клапанів серця новонародженого визначається вище, ніж у дорослого. Правий передсердно-шлуночковий отвір і трьохстулковий клапан проектуються на середину груднини на рівні прикріплення 4 - го ребра. Лівий передсердно-шлуночковий отвір і двохстулковий клапан проектуються біля лівого краю груднини на рівні 3 - го ребрового хряща (у дорослого відповідно - на рівні 5-го і 4-го ребра).

Стінки серця у новонародженого еластичні. Між товщиною м'язів передсердь і шлуночків у новонародженого особливої різниці немає, після народження товщина м'язового шару шлуночків збільшується, особливо лівого, товщина стінки якого до 17-річного віку у 3 рази перевищує товщину стінки правого шлуночка. Стулки клапанів добре виражені, по їх вільному краю видні невеликі вузлові утворення, величина їх може досягати просяного зерна. Це так звані вузли Альбіні. Вони драглистої консистенції, в їх структурі мало клітинних елементів, але багато еластичних волокон. Розташування їх по краям клапанних стулок з боку передсердь і надає їм фестончастий вигляд. Після 6-місячного віку кількість їх швидко зменшується. Соскоподібні м'язи і сухожилкові нитки короткі, кровоносні судини утворюють густі сіті. Одразу після народження встановлюється тахікардія, що проходить, потім на протязі 2-3 днів розвиваєгься брахікардія, після якої встановлюється частий ритм─120 130 ударів на хвилину.

Об'єм м'язового шару у новонародженого складає 22,3 см³, у дорослого (30-40 років) - 276,2 см³.

Абсолютна маса серця новонародженого складає в середньому 23,6 г (11,4-49,5 г), у дорослого – 300г. Вага серця більша у хлопчиків і збільшується повільно до 11 років, а в 13- річному віці маса серця дівчаток і хлопчиків зрівнює, до 16 років знов стає у хлопчиків більша.

Форма, розміри і положення серця індивідуально мінливі в любому віці. Розвиток і ріст серця залежать від багатьох внутрішніх і зовнішніх факторів і в певній мірі відбивають ріст всього організму, в першу чергу м'язової системи.

Пупкові артерії. З другого дня після народження артерії починають звужуватися і до 3-3,5 місяців життя дитини перетворюються у фіброзні тяжі, над якими очеревина утворює медіальні пупкові складки.

Рекомендована література

1. Привес М.Т. и соавт. «Анатомия человека». С.П. Изд-во «Гиппократ» 1998 г.

1. Сапин М.Р. «Анатомия человека». - М. Медицина. - 1985.

2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Д. «Атлас анатомии человека». Т.3. – 1991.

3. Матещук - Вацеба Л.Р. «Нормальна анатомія», навчально-методичний посібник. Львів «Поклик сумління». - 1997.

Матеріали для самоконтролю

1. Мати уявлення про розвиток серця.

2. Знати, показати на препараті особливості зовнішньої будови серця.

3. Знати, показати на препараті особливості будови:

- правого передсердя;

- лівого передсердя;

- правого шлуночка;

- лівого шлуночка.

4. Назвати, показати на препаратах клапани серця, назвати їх функції.

5. Знати та показати на препаратах будову міокарда та ендокарда

6. Знати, показати на препараті основні елементи провідної системи серця, назвати її функції та клінічні прояви при порушенні.

Ситуаційні задачі

1. У хворого пульс 40-50 ударів на хвилину. Який вузол провідної системи уражений та який вузол бере на себе роль пейсмекера (водія ритму?)

2.У хворого при УЗД-обстеженні серця встановлено, що товщина міокарду лівого шлуночка = 2 см. Про що це свідчить?

3. Судовий експерт при вивченні серця визначив що у загиблого пошкоджена вінцева пазуха серця. Визначте місце впадіння пошкодженого анатомічного утворення.

A. * Праве передсердя

B. Нижня порожниста вена

C. Верхня порожниста вена

D. Правий шлуночок

E. Ліве передсердя

4. При УЗД серця виявлено що у дитини 2-х років дефект перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки серця. Визначте, в якій ділянці міжшлуночкової перегородки він розташований?

A. * Верхній

B. Нижній

C. Середній

D. Передній

E. Задній

5. Хворому 32 років діагностовано недостатність мітрального клапана. В якому відділі серця даний клапан розміщується?

A. *Між лівим передсердям і лівим шлуночком

B. Між правим передсердям і правим шлуночком

C. Між лівим і правим передсердями

D. Між лівим і правим шлуночками

E. В місці виходу аорти

6. При обстеженні дитини виявлено незарощення овального отвору. В якому відділі серця розміщений даний отвір?

A. * Між лівим і правим передсердями

B. Між правим передсердям і правим шлуночком

C. Між лівим передсердям і лівим шлуночком

D. Між лівим і правим шлуночками

E. В ділянці мітрального клапана

7.При гіпертонічній хворобі звичайно ліва границя серця зміщена вліво. За рахунок якої камери серця або судин відбувається це зміщення?

A. Лівого передсердя.

B. Лівого шлуночка.

C. Лівого шлуночка і лівого пе­редсердя.

D. Дуги аорти.

E. Легеневого стовбура.

8. Підвищення кров'яного тиску в аорті спричинило навантаження на серцевий м'яз. М'язова стінка якої ділянки серця реагує на подразнення?

A. Лівого шлуночка.

B. Лівого передсердя.

C. Правого шлуночка.

D. Правого передсердя.

E. Венозної пазухи.

9. Підвищення кров'яного тиску у великій судині, що несе кров до легень, спричинило навантаження на серцевий м'яз. М'язова стінка якої ділянки серця реагує на подразнення?

A. Правого шлуночка.

B. Лівого шлуночка.

C. Правого передсердя.

D. Лівого передсердя.

E. Венозної пазухи.

10. При обстеженні підлітка лікарем виявлено природжену ваду серця — незрощення артеріальної (баталової) протоки. Що з'єднує ця протока у внутрішньоутробний період розвитку?

А. Праве та ліве передсердя.

B. Правий та лівий шлуночок.

C. Аорту та нижню порожнисту вену.

D. Легеневий стовбур та аорту.

E. Легеневий стовбур та верхню порожнисту вену.

11. При ультразвуковому дослідженні серця лікар спостерігає за півмісяцевими заслінками. Що відбувається з ними при діастолі (розслаленні) шлуночків

A. Стуляються, закриваючи просвіт судин.

B. Вивертаються в порожнини судин.

C. Вивертаються в порожнини шлуночків.

D. Притискаються до стінок судин.

E. Притискаються до стінок шлуночка.

12. У пацієнта діагностовано запальний процес в ендокарді (ендокардит). Яка структура серця уражена при цій патології?

A. Серцевий м'яз.

B. Провідна система серця.

C. Коронарна (вінцева) судина.

D. Серцева сумка.

E. Клапан серця.

13. У хворого значне збільшення правого передсердя, велика печінка. Про ураження якої структури серця йде мова?

A. Valva tricuspidalis.

B. Valva aortae.

C. Valva bicuspidalis.

D. Valva trunci pulmonalis.

E. Auricula sinistra.