Тема 27. Серце: топографія серця. Перикард. Рентген анатомія серця

Кількість годин – 2.

Актуальність теми

Лікар обов'язкове повинен знати топографію серця, його границі місця проекції та аускультації його клапанів. Ці знання потрібні студентам у подальшому вивченні багатьох клінічних дисциплін, таких як терапія, хірургія, патофізіологія та інші.

Конкретні цілі

1. Знати границі серця.

2. Знати проекцію отворів серця.

3. Знаходити місця аускультації клапанів серця.

4. Знати будову перикарда

5. Мати уявлення про варіанти положення серця на рентгенограмі

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна	Знати	Вміти
Кардіологія	Проекцію отворів серця	Знаходити місця аускультації
Терапія	Топографію серця	Знаходити границі серця
Рентгенологія	Рентген анатомію серця	Визначати положення серця на рентгенограмі

Зміст теми

Серце має конусоподібну форму і знаходиться в грудній порожнині, у середньому середостінні. У відношенні до середньої лінії тіла серце розташоване несиметрично - біля 2/3 знаходиться зліва від неї, 1/3 справа.

Границі серця;

- верхня - проходить по хрящах третіх ребер;

- права - від середини хряща ІІІ правого ребра до середини хряща V правого ребра;

- ліва - від середини хряща ІІІ лівого ребра до серцевого поштовху;

- нижня - від середини V правого хряща до

- ліва - від середини хряща ІІІ лівого ребра до серцевого.

Поздовжня вісь серця йде зверху вниз, справа наліво, ззаду наперед. Латерально і частково спереду серце вкрите легенями, спереду - грудиною та ребрами, знизу через діафрагми контактує з печінкою та шлунком. Проекція отворів серця:

- лівий передсердно-шлуночковий отвір проектується на місці з'єднання ІІІ лівого ребра з грудиною;

- отвір аорти - медіальній від попереднього;

- отвір легеневого стовбура - друге міжребер'я зліва від грудини;

- правий передсердно-шлуночковий отвір - від середини хряща ІІІ лівого ребра до середини V правого реберного хряща.

Місця аускультації клапанів серця:

- легеневого стовбура - ІІ міжребер'я зліва від грудина;

- аортальний - ІІ міжребер'я справа від грудини;

- тристулковий - нижня третина грудини;

- двохстулковий - в місці верхівки серця.

Перикард - осердя - мішок, в якому лежить серце. Розрізняють зовнішній - фіброзний і внутрішній - серозний перикард. Серозний перикард складається з двох листків: пристінкового, який зростається з фіброзним перикардом і нутряного, який утворює зовнішню оболонку серця - епікард. Біля великих судин, що починаються від серця, або йдуть до нього, серозний перикард переходить у волокнистий, який прилягає до сусідніх органів. Між листками серозного перикарду є порожнина перикарду з невеликою кількістю серозної рідини.

У новонароджених нижня межа серця на протязі першого року життя розташована на один міжреберний проміжок вище, ніж у дорослих. Верхівка серця проектується по серединно-ключичній лінії у5 - му міжребер'ї, але серцевий поштовх визначається у 4 - му міжребер'ї, так як верхівка серця не стикається з грудною кліткою. Після народження серце повертається навколо своєї поздовжньої вісі таким чином, що його верхівка наближується до грудної клітки. В перші дні після народження серце набуває ще більш горизонтальне положення, ніж у новонародженого, але в подальшому за мірою опускання ребер вісь серця стає косою. Скелетотопічно серце новонародженого по відношенню до хребта проектується між четвертим і восьмим грудними хребцями.

Серцевий простір у грудній порожнині новонародженого достатньо великий, але на протязі перших 8 годин після народження зменшується, що пов'язано з закриттям овального отвору і стенозуванням артеріальної протоки. Зменшення об'єму серця у зв'язку з цим продовжується на протязі 2 тижнів, потім серце знов починає збільшуватися і наприкінці першого року життя його величина удвоє перевищує початкову. Ліва легеня прикриває верхівку серця, добре передає удари на стінки грудної порожнини і тому клінічні удари серця можна чути і в 4-му і в 3-му міжреберному проміжку, вони також можуть добре прослуховуватися і ззаду.

Проекція клапанів серця новонародженого визначається вище, ніж у дорослого. Правий передсердно-шлуночковий отвір і трьохстулковий клапан проектуються на середину груднини на рівні прикріплення 4-го ребра. Лівий передсердно-шлуночковий отвір і двохстулковий клапан проектуються біля лівого краю груднини на рівні 3 - го ребрового хряща (у дорослого відповідно - на рівні 5-го і 4 - го ребра).

Стінки серця у новонародженого еластичні. Між товщиною м'язів передсердь і шлуночків у новонародженого особливої різниці немає, після народження товщина м'язового шару шлуночків збільшується, особливо лівого, товщина стінки якого до 17-річного віку у 3 рази перевищує товщину стінки правого шлуночка. Стулки клапанів добре виражені, по їх вільному краю видні невеликі вузлові утворення, величина їх може досягати просяного зерна. Це так звані вузли Альбіні. Вони драглистої консистенції, в їх структурі мало клітинних елементів, але багато еластичних волокон. Розташування їх по краям клапанних стулок з боку передсердь і надає їм фестончастий вигляд. Після 6-місячного віку кількість їх швидко зменшується. На мертвому серці вони можуть бути переповнені кров'ю, мати жовто-червоний колір і їх можна прийняти за патологічні утворення. Соскоподібні м'язи і сухожилкові нитки короткі, кровоносні судини утворюють густі сіті. Одразу після народження встановлюється тахікардія, що проходить, потім на протязі 2-3 днів розвивається брахікардія, після якої встановлюється частий ритм 120 130 ударів на хвилину.

Осердя. Форма осердя у новонароджених кулеподібна. Позаплевральна передня ділянка сумки представлена суцільною смугою (у дорослих - два трикутних поля: верхнє та нижнє), виражені поперечна і коса пазухи осердя. Розміри: поздовжній - 3,5-4,5 см, поперечний 3,8-4,5 см, передньо-задній - 2,7-3,5 см. Об'єм порожнини осердя малий, осердя щільно облягає серце. Шолом осердя розташований по лінії, що з'єднує груднино-ключичні зчленування, нижня межа проходить на рівні середини 5-ти міжребер'їв. Площа стикання з грудною кліткою велика, а з медіастинальною плеврою - відносно мала. Груднино-реброва поверхня осердя на значній відстані покрита загруднинною залозою. Нижні відділи передньої стінки сусідні з реброво-середостінними синусами плеври і прилягають до груднини і ребрових хрящів. Задній відділ осердя прилягає до стравоходу, трахеї, бронхів, аорти, блукаючих нервів. Діафрагмальні нерви стикаються з боковою поверхнею сумки. Нижня стінка осердя фіксована на діафрагмі (на сухожилковому центрі і м'язовій частині).

Осердя рухоме, так як груднино-осердна зв'язка розвинута слабо. До 14 років межі осердя і взаємовідношення його з органами середостіння відповідають таким дорослого.

Рекомендована література

1. Привес М.Т. и соавт. «Анатомия человека». С.П. Изд-во «Гиппократ» 1998 г.

2. Сапин М.Р. «Анатомия человека». - М. Медицина. - 1985.

3. Синельников Р.Д., Синельников Я.Д. «Атлас анатомии человека». Т.3. – 1991.

4. Матещук-Вацеба Л.Р. «Нормальная анатомия», навчально-методичний посібник. Львів «Поклик сумління». - 1997.

Матеріали для самоконтролю

1. Знати границі серця.

2. Знати проекцію отворів серця.

3. Вміти знаходити місця для аускультації клапанів серця.

4. Знати будову перикарда.

5. Вміти знаходити на препараті серця листки перикарда.

6. Мати уявлення про варіанти положення серця на рентгенограмі.

Ситуаційні задачі.

1. У хворого з високим артеріальним тиском при перкусії ліва границя серця визначається на 0,5 см назовні від середньоключичної лінії. Які ділянки серця гіпертрофовані та за рахунок чого?

2. При аускультації в області верхівки серця чути грубий систолічний шум. Про патологію якого клапана це свідчить?

3.У пацієнта кардіологічного відділення при обстеженні виявлено ЧСС 55, на ЕКГ –синусовий ритм. Порушення функціонування якої частини провідної системи серця спостерігається у даному випадку?

A. *Синусно-артеріального вузла

B. Атріо- вентрикулярного вузла

C. Правої ніжки Гіса

D. Лівої ніжки Гіса

E. Сино-атріального пучка

4. У пацієнта 25 років на фоні хронічного тонзиліту розвинувся ревматизм та діагностовано, ураження мітрального клапана. Де буде вислуховуватись патологічний шум при аускультації?

A. *На верхівці серця

B. В ІІ міжреберії справа грудини

C. В ІІ міжреберії зліва грудини

D. На кінці грудини

E. В ІІІ міжреберії справа грудини