Нужно помнить о том, что рецидивы и метастазы опухоли зачастую кардинально отличаются по чувствительности от первичной опухоли, поэтому их морфологическое исследование обязательно.

Хирургическое лечение РМЖ

Хирургическое лечение остается одним из основных методов комплексной терапии РМЖ и базируется на двух основных требованиях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и антибластики.

При выборе объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний, учитывая наличие или отсутствие мультицентрического опухолевого роста; соотношение размера опухоли и размера молочной железы; локализацию опухоли и связь с окружающими тканями, патогенетическую форму, гистологическую структуру опухоли, необходимость и возможность комбинированного и комплексного лечения.

Доказано, что удаление или сохранение регионарных лимфоузлов любой группы приводит лишь к уменьшению частоты локо-регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5 и 10-летней выживаемости. Поэтому суперрадикальные операции считаются сегодня не оправданными (в силу их травматичности и неэффективности в плане борьбы с диссеминацией опухолевого процесса).

Виды современных хирургических вмешательств при РМЖ:

- радикальная резекция - (частичное удаление железы с опухолью, до достижения отрицательного края резекции, подмышечно-подключичная лимфодиссекция);

- онкопластическая операция - радикальная резекция молочной железы с использованием пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, с одномоментной/отсроченной симметризирующей операцией на другой молочной железе;

- кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом или перемещенным лоскутом;

- радикальная мастэктомия с двухэтапной/отсроченной реконструкцией;

- радикальная мастэктомия.

 

Лучевая терапия РМЖ

Лучевая терапия, как компонент комбинированной терапии и самостоятельный метод лечения, играет важную роль в лечении РМЖ. Доказано, что проведение лучевой терапии при раннем РМЖ достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода, а при распространенных формах - увеличивает продолжительность жизни пациенток и улучшает ее качество.

В клинической практике применяются следующие методики лучевой терапии:

Предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облучения на молочную железу и зоны регионарного метастазирования (РОД 5Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр; РОД 4 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр).

Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов - после удаления опухоли и подмышечных лимфоузлов проводится курс лучевой терапии на область молочной железы и регионарных лимфоузлов, при обнаружении в них метастазов (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 40-44 Гр).

Паллиативная лучевая терапия проводится при местнораспространенном РМЖ с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастатические очаги в печени, костях, головном мозге.

Самостоятельная дистанционная лучевая терапия применяется при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от операции.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Химиотерапия РМЖ

Химиотерапия давно заняла прочные позиции в лечении РМЖ - это обусловлено, прежде всего, тем, что согласно современным представлениям, РМЖ уже в ранних стадиях приобретает черты системного заболевания и требует комплексного лечения. Накопленный обширный опыт показывает, что полихимиотерапия (ПХТ) замедляет или предупреждает развитие местного рецидива, улучшает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, улучшает качество жизни и ее продолжительность при распространенном опухолевом процессе. За последние десятилетия продолжительность жизни больных РМЖ значительно возросла, прежде всего, вследствие широкого внедрения в практику ПХТ.

В качестве ХТ чаще применяются режимы

АС (адриамицин+циклофосфан),

DC (доцетаксел+циклофосфан),

CMF (циклофосфан+метотрексат+фторурацил), таксаны, таргетные препараты – герцептин и другие.

Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, внутримышечно и ректально, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект.

Гормонотерапия - лечение новообразований гормонами, их синтетическими аналогами и веществами, действующими на гормональные рецепторы.

Таргетная (молекулярно-нацеленная) терапия – препараты, действующие на мутировавшие молекулы, участвующие в канцерогенезе и определяющие способность опухоли к прогрессированию и метастазированию.

Биологическая терапия – терапия, включающая иммунотерапию, оказывающая цитотоксическое действие на опухолевые клетки, компоненты противоопухолевой системы, а также блокирование различных этапов онкогенеза.

Неоадъювантная (предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) терапия применяется до локального воздействия на опухоль, с целью уменьшения массы, снижения стадии заболевания, уменьшения объема хирургического или лучевого вмешательства либо определения чувствительности опухоли к проводимому лекарственному лечению или применяемая после локального воздействия на опухоль, с целью эрадикации или длительного подавления микрометастазов.

Молекулярно-биологические подтипы РМЖ

Люминальный А. Наличие всех факторов: РЭ положительные, HER2 отрицательный, Ki67 низкий (<20%), РП высокие (>20%).

Рекомендуемая адъювантная системная терапия: только гормонотерапия в большинстве случаев. Назначение адъювантной ПХТ (в дополнение к адъювантной ГТ) при наличии одного из следующих факторов: большая степень распространения болезни (≥4 пораженных метастазами регионарных лимфоузлов, ≥Т3, G3). В качестве ПХТ рекомендуются режимы АС (адриамицин+циклофосфан) или DC(доцетаксел+циклофосфан) по 4 курса.

Люминальный В (HER2 отрицательный). РЭ положительные, HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов: Ki67 высокий (>30%), РП низкие (<20%).

Рекомендуемая адъювантная системная терапия: Химиотерапия при T1-2N0: АС (4 курса), DC (4 курса) или CMF (циклофосфан+метотрексат+фторурацил) - 6 курсов, при T3 или N+: ПХТ антрациклинами и таксанами (4 курса АС, 4 курса таксанов). Далее гормональная терапия.

Люминальный В (HER2 положительный). РЭ положительные, HER2 положительный, Ki67 любой, РП любые.

 Рекомендуемая адъювантная системная терапия: при T1a (≤5 мм) и N0 только адъювантная ГТ, ПХТ и анти- Her-2 терапия не показаны. При T1b,с (>5 мм, но ≤20 мм) и N0: возможна ПХТ паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом (с последующей ГТ). При Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны + анти-Her-2 терапия (с последующей ГТ).

HER2 положительный (не люминальный) HER2 положительный, РЭ и РП отрицательные. При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. При T1b (>5 мм, но ≤10 мм) и N0: возможна ПХТ паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом.

При Т1с-Т4 (>10 мм) или N+: антрациклины → таксаны + анти-HER2 терапия.

Базальноподобный отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый). Рекомендуется неоадъювантная системная терапия: ПХТ с включением антрациклинов и таксанов. При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. Учитывая данные ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе, включение производных платины в режимы неоадъювантной ПХТ может быть рассмотрено в индивидуальном порядке.