Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки

Солитарные метастазы РП или метастатическое поражение только одного органа отмечаются в 3-11% случаев. Наиболее часто солитарными метастазами поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%), надпочечники (3%), контралатеральная почка (1,5%), кожа (1,5%).

При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при условии полного удаления первичной опухоли, отсутствии других опухолей и проявлений метастатической болезни, возможности полного хирургического удаления метастазов.

Прогностически благоприятными факторами являются:

локализация метастазов только в одном органе;

возможность полного удаления впервые возникших поражений;

безрецидивный период после нефрэктомии более 24 мес.;

солитарный характер поражений.

 

Химиотерапия диссеминированного и метастатического рака почки

Химиотерапия РП применяется с 60 годов прошлого века. За это время установлено, что РП малочувствителен к системной химиотерапии.

В среднем медиана жизни до прогрессирования и медиана выживаемости больных метастатическими формами РП достигает года и двух лет. При этом первичная опухоль реже реагирует на таргетную терапию, чем метастазы. В качестве терапии первой линии при благоприятном и промежуточном прогнозе принято назначать препараты в следующем порядке: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб + ИНФ. Темсиролимус (торизел) назначается при неблагоприятном прогнозе заболевания.

Неблагоприятными прогностическими факторами в соответствии с моделью MSKCC являются: соматический статус (не ниже 70% по шкале Карновского), уровень ЛДГ (более 1,5 нормы), уровень гемоглобина (ниже нормы), уровень скорректированного Са2+ сыворотки (ниже 2,5 ммоль/л), интервал до начала лечения (более года.)

Вероятность достижения обьективного эффекта при назначении таргетной терапии у ранее нелеченных больных с благоприятным и промежуточным прогнозом – 20-30%, еще у такого же числа больных наблюдается уменьшение метастатических очагов на 20% от их первичных размеров.

Иммунотерапия рака почки

Теоретической основой иммунотерапии почечно-клеточного рака послужили факты спонтанной регрессии метастазов и обнаружение в периферической крови больных цитолитических Т-лимфоцитов. Иммунотерапия в настоящее время используется в хорошо отобранной группе больных при минимальной распространенности опухолевого процесса.

Интерфероны (ИФ) повышают иммуногенность опухоли, ингибируют ангиогенез, индуцируют иммунный ответ. Они обладают непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки.

Поскольку почечно-клеточный рак считается химиои гормонорезистентной опухолью, на сегодняшний день, в лечении метастатического рака почки применяется иммунотерапия с использованием интерферона и интерлейкина-2 в виде монотерапии или в различных сочетаниях, подобная терапия дает обьективный эффект у 105% больных.

Лучевая терапия рака почки

Предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облучения на почку и зоны регионарного метастазирования (РОД 4Гр, 5 фракций, СОД 20Гр).

Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов при распространении опухоли в перинефральную жировую ткань, вовлечении надпочечника или положительных краях резекции (РОД 22,5 Гр, 5 фракций, СОД 44-50 Гр).

Паллиативная лучевая терапия проводится при местнораспространенном РП с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастатические очаги в печени, костях, головном мозге.

Самостоятельная дистанционная лучевая терапия применяется при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от операции.

 

Применение бисфосфонатов

С целью улучшения качества жизни больных РП с метастазами в кости в настоящее время активно используются препараты группы бисфосфонатов (зомета, бонефос, бондронат, памиред милдронат, аредия и др.). Применение этих препаратов в два раза уменьшает процент осложнений со стороны костной системы, позволяет избежать необходимости проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства, увеличивает безрецидивный период.

Результаты лечения рака почки

Результаты лечения РП представленные в литературе в значительной степени рознятся, но постепенное увеличение 5-летней выживаемости отмечает большинство авторов.

На 5-летнюю выживаемость в большей степени влияет метастатическое поражение лимфатических узлов, чем размеры опухоли, при неметастатических стадиях рака возможно добиться 5-летней выживаемости у 70-100% больных. Если в регионарных лимфоузлах есть метастазы, этот показатель снижается до 25-50%, а по данным отдельных авторов, ни один больной с метастазами в регионарные лимфоузлы не переживает пятилетний рубеж.

Диспансеризация больных и раннее выявление опухолей почки

У людей старше 40-50 лет необходимо 1 раз в год выполнять анализ мочи и УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. В случаях, когда у больного выявляется аденома почки, ему нужно предлагать оперативное лечение. У больных, имеющих доброкачественные опухоли почек необходимо проходить УЗИ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев.

После проведенного радикального лечения первый осмотр проводится спустя 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года и в последующем

1 раз в полгода в течение 5 лет. Каждый осмотр должен сопровождаться УЗИконтролем не реже одного раза в полгода, ренгенисследованием органов грудной клетки, взятием общего анализ крови и мочи. По показаниям, необходимо выполнять КТ, МРТ, изотопное исследование костей скелета, ретгенографию и т.д.

Профилактика рака почки

Как указывалось выше, курение является основным фактором, увеличивающим вероятность заболевания РП. Как известно, табакокурение наиболее существенно влияет на заболеваемость раком легкого, мочевого пузыря и почки. Складывается впечатление, что компоненты табачного дыма оказывают канцерогенное действие «на входе и выходе» из организма. Особое внимание следует уделять разъяснительной работе с детьми, подростками и молодыми людьми, поскольку риск заболеть РП с течением времени снижается очень медленно.

Больше внимания необходимо уделять профосмотрам на нефтеперерабатывающих, бумагопроизводящих и других производствах, связанных с возможностью канцерогенного воздействия на персонал.