Лечение рака мочевого пузыря

 

Определяющим моментом при выборе метода лечения и определении прогноза является подразделение опухолей мочевого пузыря на поверхностные (T_is-T_a-T₁) и инвазивные (T₂-T₃-T₄) опухоли. Кроме того, существенное влияние на лечебную тактику оказывает выделение в группе поверхностных опухолей T_is. Carcinoma in situ (CIS) является интраэпителиальной опухолью, для клеток которой характерно отсутствие способности к адгезии. Потеря межклеточных связей является причиной агрессивного клинического течения данной опухоли, характеризующейся крайне высоким риском прогрессии с развитием инвазии стенки мочевого пузыря и диссеминацией опухолевого процесса. Степень гистопатологической дифференцировки также является значимым прогностическим фактором и влияет на выбор тактики лечения.

 

Хирургическое лечение РМП Tis и T1 стадий

Оптимальным методом лечения поверхностного РМП T_is и Т₁ стадий является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. При этом производится последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и основания опухоли с помощью петли резектоскопа. ТУР необходимо выполнять таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и соотношения опухоли со всеми ее слоями. Биопсия неизмененной слизистой должна выполняться во всех случаях при положительном результате цитологического исследования мочи, даже при отсутствии опухоли или наличии непапиллярного новообразования мочевого пузыря. Все удаленные ткани подвергаются гистологическому исследованию. С целью правильного установления стадии Т необходимо раздельное изучение экзофитного компонента и основания опухоли.

Основными осложнениями ТУР мочевого пузыря являются интраи послеоперационное кровотечение и перфорация мочевого пузыря. При наличии малого числа (1-3) мелких поверхностных опухолей и верифицированном диагнозе возможно выполнение трансуретральной коагуляции (ТУК) измененных участков слизистой.

Открытая резекция мочевого пузыря: первичное поражение мочевого пузыря; единственная опухоль по передней, задней, боковым стенкам, на верхушке или дне мочевого пузыря; расстояние от шейки не менее 3 см, размер не более 5см; достаточная емкость и функция мочевого пузыря. Резекцию также выполняют у пожилых больных с отягощенным соматическим состоянием. При резекции мочевого пузыря желательно производить двухстороннюю тазовою лимфаденэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника формируют уретеронеоцистоанастомоз.

При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря T_a и Т₁ стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных эффектов и соотношение цена/эффективность. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высока и достигает 30%-80%. Риск рецидивирования и прогрессии может быть предсказан на основании клинических и морфологических данных.

Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости, следующие: количество опухолей на момент установления диагноза; частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 месяца после лечения; размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива; степень гистопатологической дифференцировки опухоли. Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показана внутрипузырная химиотерапия. Это позволяет снизить риск развития рецидива на 50%.

 

Комбинированное лечение РМП

Больным с умеренным и высоким риском развития рецидива, требуется проведение 4-8-недельного курса внутрипузырной БЦЖ терапии или химиотерапии. Показанием к тому, чтобы отложить или остановить лечение, является тяжелая дизурия. В основном, профилактическое влияние интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение внутрипузырной терапии не показано.

Внутрипузырная БЦЖ-терапия, предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить выживаемость в данной группе больных.

Внутрипузырная химиотерпия. Препаратом выбора является противоопухолевый антибиотик митомицин С. Стандартная лечебная доза препарата не определена, внутрипузырно вводится от 20-40 мг митомицина С, разведенного 20-40 мл дистиллированной воды. Ранняя профилактическая интравезикальная терапия митомицином С позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при проведении профилактической иммунотерапии, и снизить риск рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. С целью профилактики рецидивов РМП возможно внутрипузырное введение тиофосфамида и доксорубицина, значительно уступающих по эффективности митомицину С и вакцине БЦЖ.

В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии. Частота достижения полной регрессии при применении митомицина С составляет 39%, ТиоТЭФ 27%. Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.