Уровни инвазии меланомы по кларку.

• I — меланома in situ. Все клетки опухоли расположены на базальной мембране в пределах эпидермиса.

• II — сосочковый уровень. Базальная мембрана нарушена, опухоль прорастает в сосочковый слой дермы, опухолевые клетки большей частью не затрагивают сетчатый слой, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое.

• III — сосочково-ретикулярный слой. Опухоль широко распространяется в пределах сосочкового слоя, оттесняя сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой.

• IV — ретикулярный уровень. Опухоль проникает в сетчатый слой кожи, злокачественные клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон.

• V — подкожный уровень. Опухоль прорастает в подкожно-жировую клетчатку.

TNM-классификация меланомы приведена в табл.

 

Начало формы

Назад

Диагностика

Дерматоскопия, или эпилюминесценция, — поверхностная микроскопия — вспомогательный метод диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в исследовании эпидермиса под 10-40-кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в пигментных образованиях пигментные штрихи, точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ранней меланомы кожи.

Индикация опухоли радиоактивным фосфором. Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор входит в состав нуклеиновых кислот, поэтому его обмен в опухолевой ткани повышен. Результаты теста обладают ограниченным диагностическим значением. В редких случаях исследование позволяет оценить результаты проведённого лечения, выявить субклиническое распространение опухоли.

УЗИ применяют для оценки местного распространения первичных меланом кожи, особенно их нодулярных форм. Эхографию внутренних органов используют для исключения отдалённых метастазов. Цитологическую диагностику широко применяют в отечественной практике для диагностики меланомы кожи при наличии изъязвления. Вместе с тем этот метод недостаточно достоверен, поэтому не следует подтверждать/отвергать диагноз меланомы только по результатам этого исследования.

Биопсия. Ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагностики недопустима из-за высокого риска провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время доказано, что биопсия с последующим лечением меланомы не влияет на 5и 10-летнюю выживаемость.

— Эксцизионную биопсию рекомендуют при первичных очагах менее 1,5 см в диаметре с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметического дефекта. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, в последующем проводят повторное иссечение места биопсии (величина отступа от края определяется толщиной опухоли). При проведении радикального хирургического лечения в течение 1 нед после эксцизионной биопсии она не сказывается отрицательно на прогнозе заболевания. В крайних случаях срок может быть увеличен до 3 нед.

— Инцизионную биопсию проводят при пигментных образованиях больших размеров или если дефект тканей сопровождается обезображиванием больного. Биопсию проводят с обязательным захватом границы здоровой и опухолевой ткани. При подтверждении меланомы проводят радикальную операцию с последующим пластическим замещением дефекта.

— Основные принципы проведения биопсии:

При использовании местной анестезии не следует вводить анестетик в пигментное новообразование или под него.

Иссечение следует проводить в форме эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого иссечения ткани (при верификации диагноза меланомы), и в то же время — по направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение недопустимо (затрудняет измерение толщины опухоли и патогистологическое исследование).

Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как при иссечении доброкачественной опухоли.

Пункционную биопсию регионарных лимфатических узлов при уже подтверждённой меланоме проводят только при подозрении на регионарное метастазированиев.

Лечение