Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

После радикальной операции 5-летняя выживаемость больных при

1 стадии составляет 95%, при II — 88%, при III — 60%, при IV стадии — 20%. При инвазии нижней полой вены этот показатель не превышает 60%, при поражении регионарных лимфатических узлов — 40%, при вовлечении отдалённых органов — 13%. Несколько лучшие результаты получены при одновременном удалении почки и единичного метастаза, тем не менее 5-летняя выживаемость колеблется в диапазоне 7-50%.

При прорастании опухолью других органов и тканей даже выполнение расширенных и комбинированных вмешательств позволяет продлить жизнь до 5 лет только у отдельных больных, а 3-летняя выживаемость не превышает 20%.

Диспансерное наблюдение. После радикального лечения у 25% больных локализованным раком почки возникает рецидив, а у 60% — метастазы в лёгких в течение 2—3 лет. Чем длительнее период полной ремиссии, тем выше медиана выживаемости. Повторные обследования необходимо проводить с периодичностью в 3 мес, через 3 года — ежегодно.

 

Профилактика

Первичная профилактика. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. По данным ряда когортных международных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15%. Большое значение имеет борьба с ожирением. Употребление овошей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует уменьшению риска развития рака почки.

Вторичная профилактика. Аденома почки характеризуется достаточно высокой склонностью к злокачественному перерождению, из-за чего в этих случаях необходима активная лечебная тактика, особенно если размеры опухоли достигают 5 см и более. При других доброкачественных новообразованиях (лейомиома. ангиомиолипома) допустима выжидательная тактика с динамическим контролем.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря — злокачественная опухоль из элементов эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря.

МКБ-10. С67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря; С67.0 Злокачественное новообразование мочепузырного треугольника мочевого пузыря; С67.1 Злокачественное новообразование купола (дна) мочевого пузыря; С67.2 Злокачественное новообразование боковой стенки мочевого пузыря; С67.3 Злокачественное новообразование передней стенки мочевого пузыря; С67.4 Злокачественное новообразование задней стенки мочевого пузыря; С67.5 Злокачественное новообразование шейки мочевого пузыря; С67.6 Злокачественное новообразование мочеточникового отверстия мочевого пузыря; С67.7 Злокачественное новообразование первичного мочевого протока (урахуса); С67.8 Злокачественное новообразование распространяется на несколько отделов пузыря; С67.9 Злокачественное новообразование мочевого пузыря без уточнения.

 

Эпидемиология

Опухоли мочевого пузыря составляют 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4% всей онкологической патологии. Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах. Вместе с тем результаты лечения больных имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению. Это связано со склонностью опухоли к рецидивированию (частота рецидивов после органосохраняющих операций достигает 50—90%) и к первичной множественности поражения (2 очага и более).

В России на долю рака мочевого пузыря приходится 4,5% всех злокачественных новообразований. Мужчины страдают в 4 раза чаще из-за более частого нарушения акта мочеиспускания, влияния гиперплазии предстательной железы, хронического простатита и других заболеваний, ведущих к застою мочи, из-за преимущественной занятости во вредных видах производства.

 

Этиология

Среди теорий происхождения эпителиальных опухолей мочевого пузыря наиболее популярна химическая. Ещё в XIX веке была отмечена повышенная заболеваемость раком мочевого пузыря среди рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В эксперименте показано, что рак индуцирует не анилин, а промежуточные продукты его метаболизма: карбиламин, бензидин, аминофенол и др. Наибольший риск заболевания выявлен улиц, длительно работающих в химической, резиновой, газовой, текстильной и скобяной промышленности.

Увеличение числа случаев папиллярного рака мочевого пузыря отмечено у мышей после постоянной аппликации табачной смолы к слизистой оболочке рта. Почти 92% больных раком мочевого пузыря курят сигареты.

В эндемичных районах шистосоматоза чаше обнаруживают плоскоклеточный рак мочевого пузыря (40% случаев). В стенке поражённого органа при этом нередко находят яйца паразита. Значительную роль играют различные воспалительные процессы в стенке пузыря. Под влиянием воспаления возникает предрасположенность уротелия к метаплазии.

В развитии папиллярных опухолей мочевого пузыря, возможно, играет этиологическую роль вирус папилломы человека.

Классификация

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ

В большинстве случаев рака предстательной железы обнаруживают уротелиальный или переходно-клеточный рак (87—96%), в 3—10% — плоскоклеточный рак, в 1—3% — аденокарциному.

Папиллома и рак представляют собой различные стадии одного и того же злокачественного процесса. В связи с этим подходы к лечению папилломы мочевого пузыря должны быть такими же, как и при поверхностном раке.

Основной путь метастазирования рака предстательной железы — лимфогенный. Наиболее часто выявляют метастазы в регионарных (внутритазовых) и забрюшинных парааортальных лимфатических узлах. Отдалённые гематогенные метастазы возникают обычно в печени, лёгких, костях, головном мозге и других органах.

TNМ-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль нельзя определить.

— Та — неинвазивный папиллярный рак.

— Tis — рак in situ («плоская опухоль»),

— Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

— Т2 — опухоль прорастает мышечный слой.

Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина).

Т2Ь — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина).

— ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани.

ТЗа — микроскопически.

ТЗЬ — макроскопически (экстравезикальная масса).

— Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих анатомических структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, передняя брюшная стенка.

Т4а — опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалище.

Т4Ь — опухоль распространяется на стенку таза или переднюю брюшную стенку.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

— NO — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфатических узлов.

— N1 — метастаз в одном лимфатическом узле 2 см или менее в наибольшем измерении.

— N2 — метастаз в одном лимфатическом узле более чем 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или нескольких лимфатических узлах не более чем 5 см в диаметре.

N3 — метастаз в лимфатический узел более 5 см в наибольшем измерении.

• М — отдалённые метастазы.

 MX — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов.

 МО — нет признаков отдалённого метастазирования.

M l — имеются отдалённые метастазы.

При метастатическом поражении даже одного регионарного лимфатического узла определяют IV стадию болезни. Это связано с резким ухудшением прогноза при такой распространённости опухоли.

Локализованный рак мочевого пузыря подразделяют на 2 стадии: поверхностную (I стадия) и инвазивную (II стадия). Тактика лечения при I и II стадиях в определённой степени противоположна. Если при поверхностном раке лечение в большей степени направлено на сохранения органа, то при инвазивном процессе показана более агрессивная тактика, в том числе проведение радикальной цистэктомии.

Клиническая картина

Для поверхностного рака мочевого пузыря характерна очень яркая симптоматика. В 85% случаев отмечают гематурию, в 20% — симптомы цистита. В Европе и США рак мочевого пузыря этой стадии диагностируют в 70—75% случаев, а в России локализованные формы — менее чем в 50% случаев, что свидетельствует о недостаточной осведомлённости населения об этой опухоли, отсутствии онкологической настороженности врачей общей практики.

• Гематурия при раке мочевого пузыря чаще не сопровождается болью (в отличие от мочекаменной болезни) и возникает на фоне полного благополучия. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной.

Первую наблюдают при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, вторую — при любой локализации. Возможно отхождение сгустков крови. В начальных стадиях заболевания гематурия, как правило, не бывает постоянной и продолжается не более нескольких часов или I—2 сут. По мере прогрессирования опухоли интенсивность гематурии возрастает, сокращается длительность «светлых промежутков» между эпизодами гематурии. Рак может осложниться профузным кровотечением со сгустками, в результате чего возможна тампонада мочевого пузыря. Важно отметить, что размер опухоли не связан с выраженностью гематурии. Таким образом, наличие крови в моче служит показанием для всестороннего обследования больного для выявления причины этого симптома.

• Боли и дизурические явления могут быть связаны как непосредственно с ростом опухоли, так и с сопутствующим циститом. Боли локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы они принимают постоянный мучительный характер, могут иррадирровать в промежность, прямую кишку, мошонку, основание полового члена, влагалище. Дизурические явления чаше возникают при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: мочеиспускание становится учащённым, болезненным: возникают ложные позывы, недержание мочи. При инфильтративном росте опухоли ёмкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются боли в конце и после мочеиспускания. При локализации опухоли в области устья мочеточника может развиться его блокада, что ведёт к нарушению пассажа мочи, уретероэктазии. гидронефротической трансформации почки. При этом часто пациентов беспокоят тупые, ноющие боли в поясничной области, пиелонефрит. При окклюзии мочеточников с обеих сторон развиваются признаки ХПН: вялость, кожный зуд. диспепсические расстройства, азотемия. Прорастание опухоли в соседние структуры сопровождается формированием свищей: пузырно-прямокишечного, пузырно-влагалишного, надлобкового. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов нередко развиваются лимфостаз и отёк нижних конечностей, мошонки, надлобковой области.

 

Диагностика

При пальпации через переднюю брюшную стенку удаётся прощупать только большие опухоли при далеко зашедшем процессе. Более информативным методом считают бимануальную пальпацию, т.е. пальпацию одновременно через переднюю брюшную стенку и через прямую кишку или влагалище. Значение пальпации для диагностики ограничено.

• Поверхностные опухоли пропальпировать нельзя.

• Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа можно прощупать, они смещаются при бимануальной пальпации.

• Неподвижность опухоли свидетельствует о её прорастании в паравезикальную клетчатку. При бимануальной пальпации можно также определить прорастание опухоли в предстательную железу, прямую

кишку и влагалище.

К основным инструментальным методам исследования для оценки первичного очага и дальнейшего динамического наблюдения за больном относят УЗИ органов малого таза и цистоскопию с биопсией.

• УЗИ — обязательный метод исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Оно позволяет уточнить границы опухоли, выявить прорастание в соседние органы и метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов, что крайне важно для определения дальнейшей тактики лечения. Уровень инвазии можно точно оценить только при использовании трансуретрального УЗИ, однако поскольку это инвазивная процедура, то данный метод на практике применяют редко. Сочетание трансабдоминального с трансректальным или трансвагинальным УЗИ позволяет существенно повысить информативность исследования.

• Цистоскопия служит основным методом диагностики рака мочевого пузыря. Как правило, исследование технически не представляет сложности. Исключение составляют больные со стриктурами уретры, сморщенным и деформированным мочевым пузырём, массивной макрогематурией. При цистоскопии определяют размер, локализацию, характер роста опухоли, её отношение к устьям мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки. По косвенным признакам можно судить о степени инвазии опухоли. Типичные папиллярные неинфильтрирующие опухоли при цистоскопии выглядят как образования на ножке с длинными, нежными ворсинками, флотирующими в жидкости, с просвечивающимися кровеносными сосудами. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. По мере нарастания глубины инвазии ножка укорачивается и постепенно сливается с основной массой опухоли. Опухоль принимает вид местного образования, лишённого ворсин, местами распадающегося и покрытого фибрином и солями. Слизистая оболочка вокруг опухоли отёчна и гиперемирована, её сосуды инъецированы. При цистоскопии проводят биопсию очага поражения. По возможности, следует получить несколько кусочков из различных участков опухоли, а также из визуально непораженной слизистой оболочки для исключения сопутствующей carcinoma in situ (множественная биопсия).

• Более точным и специфичным методом считают цистоскопию в флюоресцентном режиме с использованием спектрометрии. Этот метод основан на избирательном накоплении опухолевыми клетками фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты), что в свою очередь приводит к избыточному накоплению в опухолевой ткани протопорфирина IX. Во время этого исследования проводят биопсию из флюоресцирующих участков визуально неизмененной слизистой оболочки, что повышает выявляемость очагов неинвазивного рака.

• Для уточнения глубины инвазии опухоли, прорастания в соседние органы, поражения лимфатических узлов используют КТ и МРТ.

Начало формы

Назад

Конец формы

Лечение

Хирургическое лечение. Поверхностный рак мочевого пузыря включает неинвазивный папиллярный рак (Та), «плоскую» опухоль или carcinoma in situ (Tis) и опухоль, прорастающую субэпителиальную соединительную ткань (Т1).

При лечении поверхностного рака мочевого пузыря решают 3 основные задачи:

• максимально радикально удалить все видимые поверхностные опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя;

• не допустить рецидива заболевания или максимально увеличить безрецидивный период;

• избежать прогрессирования заболевания (инвазия в нижележащие слои, появление отдалённых метастазов).

Для радикального удаления всех видимых поверхностных очагов поражения в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя успешно используют трансуретральную резекцию мочевого пузыря. Это вмешательство выполняют как с диагностической (оценка гистологической структуры и степени инвазии опухоли), так и с лечебной целью. После планового гистологического исследования в 40% выявляют папиллярный рак, в 30% — распространение в субэпителиальную соединительную ткань. У 20% больных опухоль, клинически трактовавшаяся как поверхностная, прорастает в мышечный слой стенки.

Правильно выполненная трансуретральная резекция служит адекватным методом лечения многих поверхностных злокачественных новообразований мочевого пузыря. Рецидивы поверхностного рака мочевого пузыря после такого лечения возникают у 50% пациентов. При этом примерно 50% рецидивов возникает в первый год. Выделяют три основные причины частого рецидивирования.

• Диффузный характер неопластических изменений слизистой оболочки и наличие недиагностированных очагов Tis.

• Возможность имплантации злокачественных клеток во время внут-

рипузырного вмешательства.

• Биологические свойства опухоли: большинство рецидивов возника-

ет в течение года наблюдения, и каждый последующий рецидив обладает всё большим потенциалом к снижению дифференцировки и инвазии мышечного слоя.

Радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечника — основной метод лечения при раке мочевого пузыря II—III стадии (Т2а,Ь ТЗа.Ь T4aN0M0). Это вмешательство включает выполнение цистпростатвезикулэктомии у мужчин. У женщин единым блоком удаляют мочевой пузырь, яичники, маточные трубы, матку, уретру и переднюю стенку влагалища. Радикальная цистэктомия сопровождается подвздошно-обтураторной лимфодиссекцией.

В настоящее время используют несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии.

• Формирование мочевого резервуара из отключённого сегмента кишки с выведением кишечной стомы (кишечного кондуита) или с механизмом удержания мочи (гетеротопический резервуар).

• Формирование мочевого резервуара из отключённых сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза (ортотопический мочевой резервуар).

• Выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия).

• Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

• Формирование ректального мочевого пузыря.

Имплантация мочеточников на кожу может осложниться восходящей инфекцией и пиелонефритом, Рубцовым стенозом стомы, подтеканием мочи и мацерацией кожи. При пересадке мочеточников в кишечник также не удаётся избежать восходящей инфекции, пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом (ортотопическая пластика мочевого пузыря). При этом через некоторое время после операции в большинстве случаев удаётся добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания мышцами тазового дна и брюшной стенки.

Своевременное выполнение радикальной цистэктомии позволяет добиться хороших результатов. 5-летняя выживаемость при раке рТ2а,Ь достигает 50—72%, при рТЗа,Ь — 18—30%. При метастатическом поражении лимфатических узлов — 23-31%. Послеоперационная летальность в настоящее время в ведущих клиниках не превышает 1,2—3%. Показания к органосохраняющим операциям при инвазивном раке мочевого пузыря приведены ниже.

• Солитарные опухоли на боковых, задней или передней стенках органа.

• Отсутствие дополнительных очагов неинвазивного рака.

• Наличие противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Лучевая терапия. В России и США при инвазивном раке мочевого пузыря предпочитают радикальное хирургическое лечение, а в странах Западной Европы. Великобритании чаше используют консервативные методы. При этом назначают стандартное облучение в дозе 50—65 Гр. Наилучшие результаты получают у больных, которым до облучения выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Полной ремиссии при Т2~ТЗа достигают в 50—70% случаев, при ТЗв~Т4а — в 40—50%. 5-летняя выживаемость больных переходно-клеточным раком при использовании дистанционной лучевой терапии при Т2 составляет 30-50%, при ТЗ 15-35%, при Т4 — до 10%.

При выявлении паравезикального опухолевого конгломерата более 5 см в диаметре проведение дистанционной лучевой терапии с лечебной целью нецелесообразно. Поскольку результаты лучевой терапии в режиме классического фракционирования не удовлетворительны, оправданы попытки органосохраняюшего лечения с предоперационной дистанционной лучевой терапией в дозе 44 Гр. После резекции мочевого пузыря проводят имплантацию ирридиевых источников в ложе опухоли. Выживаемость больных в течении 5 лет после такого лечения при рТ1 составляет 77%, при рТ2 — 63%. при рТ4 —47%.

Химиотерапия. К основным методам профилактики рецидивов и. при определённых показаниях, лечения поверхностного рака относят внутрипузырную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию и фотодинамическую терапию.

Для проведения внутрипузырной химиотерапии использовали различные вещества и лекарственные средства: серебро, трихлоруксусную кислоту, тиотепа, дактиномицин. фторурацил. маннитол. метотрексат. митомицин, вакцину БЦЖ, доксорубицин, блеомицин. Некоторые из них широко применяют в клинической практике до настоящего времени. Однако наиболее изученными и часто используемыми лекарственными средствами считают митомицин, доксорубицин, эпирубицин.

В проспективных рандомизированных исследованиях не выявлено преимущества краткосрочных ранних инсталляций (первую инсталляцию выполняют не позднее чем через 24 ч после трансуретральной резекции) или продолжительных (6 мес и более) внутрипузырных введений при начале лечения не ранее чем через 7 сут после операции.

Митомицин и вакцину БЦЖ можно применять для внутрипузырной терапии в качестве мероприятий первой линии при опухолях низкой и средней степени злокачественности, но при распространённости T1G3 или Tis предпочтение следует отдавать БЦЖ.

Основным противопоказанием для первого введения вакцины БЦЖ в мочевой пузырь после операции, кроме ранее перенесённой туберкулёзной инфекции или гиперчувствительности к препарату, служит продолжающаяся макрогематурия после трансуретральной резекции. Минимальный срок после операции, по истечении которого можно начинать лечение, составляет 2 нед. Стандартной дозы, как и общепринятой схемы внутрипузырного введения вакцины, нет. Доза вакцины БЦЖ для однократной инсталляции варьирует от 60 до 150 мг.

Осложнения терапии вакциной БЦЖ обусловлены местным и системным действием вакцины. Более чем в 60% случаев развивается цистит. Первые признаки данного осложнения возникают через 2— 4 ч после внутрипузырного введения препарата, максимальные проявления развиваются через 6—10 ч после инсталляции, и постепенное угасание клинической картины отмечают через 1-2 сут.

Совместное применение химиотерапевтических внутрипузырных лекарственных средств и БЦЖ также даёт хорошие результаты. Для комбинированной терапии используют доксорубицин, митомицин, эпирубицин, гемцитабин.

Широко используют внутрипузырную иммунотерапию, основанную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (интерферон, ИЛ).

Для лечения и профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря широко используют фотодинамическую терапию. Полной регрессии опухоли при применении фотодинамической терапии в лечебном режиме можно достигнуть в 60—83% случаев.

Системную химиотерапию чаще используют в комбинации с облучением и операцией, но она также может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения при диссеминированном процессе. Следует признать, что до настоящего времени спектр эффективных противоопухолевых препаратов при раке мочевого пузыря ограничен.

 

Традиционно применяют сочетание метотрексата, винбластина, доксорубицина. цисплатина. Эффективность этой схемы у больных с генерализованными формами рака составляет около 40%. Медиана выживаемости при этом равна 12,5 мес. Следует учесть, что интенсивная химиотерапия у 85% больных приводит к развитию реакций и осложнений. Миелосупрессия возникает в 38% случаев, нефротоксичность — у 36% больных, рвота — у 76%.

Наиболее перспективным сочетанием цитостатиков у больных с местно-распространёнными и генерализованными формами рака считают комбинацию гемцитабина и цисплатина. У всех больных отмечают симптоматический эффект. Прекращение гематурии регистрируют уже после первого курса химиотерапии. У 77% больных с метастазами в костях исчезают боли, улучшается качество жизни. Обшая эффективность схемы составляет 41—61,7%.