Гистологическая классификация

Светлоклеточный рак (гипернефрома). Эту форму рака почки обнаруживают в 70—80% случаев. У 3% больных выявляют двустороннее поражение почек. При размере опухолевого узла до 4 см в диаметре только в 30% случаев псевдокапсула остаётся интактной — в остальных случаях развивается микроинвазия окружающей паренхимы. Большие опухолевые узлы содержат очаги некроза, кровоизлияний и обызвествления. Для опухоли этого типа более характерно поражение почечной и нижней полой вены. Из-за большого содержания липидов и гликогена опухоль имеет золотисто-жёлтую окраску.

• Гранулярно-клеточный рак.

• Хромофобно-клеточный рак развивается из эпителия дистальных извитых канальцев. Опухоль имеет наиболее благоприятный прогноз.

• Веретеноклеточный рак характеризуется агрессивным течением и

неблагоприятным прогнозом

• Почечно-клеточный рак. связанный с кистой.

• Папиллярный рак выявляют в 10% случаев. Для этого типа опухоли наиболее характерны множественность зачатков и двустороннее поражение почек.

В 40% случаев злокачественные новообразования почек имеют смешанное строение. Рак почки может поражать любые её сегменты и расти как в сторону фиброзной капсулы, растягивая её и деформируя почку, так и в сторону чашечно-лоханочной системы с частичным или полным её заполнением. Опухоль метастазирует гематогенным и лимфогенным путём, наиболее часто поражается лёгкие, кости, реже печень.

TNМ-классификация

• Т — первичная опухоль.

ТХ — первичная опухоль не может быть оценена.

— ТО — нет данных о первичной опухоли.

— Т1а — опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почечной тканью.

— Ti b — опухоль более 4, но не превышает 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почечной тканью.

— Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почечной тканью.

— ТЗ — опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающих тканей, но не выходящая за пределы периренальной фасции Герота.

ТЗа — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота.

ТЗЬ — опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.

 ТЗс — опухоль с поражением нижней полой вены выше диа-

фрагмы.

— Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы: поясничные лимфатические узлы (латероаортальные, преаортальные, ретроаортальные, латерокавальные, прекавальные, ретрокавальные, интераортокавальные, лимфатические узлы ворот почки).

— NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

— N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.

— N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.

М — отдалённые метастазы.

— MX — отдалённые метастазы не могут быть оценены.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

G — гистологическая степень злокачественности.

— GX — степень дифференцированности опухоли не может быть оценена.

— G1 — высокодифференцированная опухоль.

— G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

— G3 — низкодифференцированная опухоль.

— G4 — недифференцированная опухоль.

Клиническая картина

Триада симптомов, описываемая в большинстве руководств (гематурия, пальпируемое объёмное образование и боль) проявляется при значительном распространении процесса и свидетельствует либо о прорастании опухоли в почечную лоханку, либо о вовлечении капсулы органа. Лихорадка неясного генеза, которая часто сопровождает развитие опухоли, тоже обычно не проявляется в ранних стадиях процесса.

Иногда единственным симптомом при опухолевой патологии почек бывает артериальная гипертензия, основными причинами которой в этом случае могут быть гиперренинемия, артериовенозная фистула, полицитемия, гиперкальциемия, обструкция уретры и метастазы в головном мозге.

Обычно опухоль почки выявляют случайно при проведении УЗИ по поводу другой патологии либо при диспансерном обследовании.

Паранеопластические синдромы делятся на специфические и неспецифические.

• Неспецифические синдромы.

— Анемия.

— Увеличение СОЭ.

— Коагулопатия.

— Нарушение функций печени.

— Лихорадка.

— Амилоидоз.

— Нейропатии.

• Специфические синдромы.

— Гиперкальциемия.

— Эритроцитоз.

— Артериальная гипертензия.

— Повышение уровня хорионического гонадотропина.

— Синдром Кушинга.

— Гиперпролактинемия.

— Нарушения углеводного обмена.

 

Диагностика

Инструментальное обследование целесообразно начинать с УЗИ. Характерными признаками злокачественных новообразований почки служат неровность контуров узла, пониженная эхогенность, неоднородность структуры, обусловленная кистозно-изменёнными участками, обызвествлениями. При УЗИ можно выявить инвазию, увеличенные регионарные лимфатические узлы.

КТ и МРТ дополняют данные УЗИ и позволяют выявить поражение лимфатических узлов в ранних стадиях прогрессирования опухоли. При выявлении объёмного образования почки менее 4 см в диаметре применимы различные подходы, в том числе динамическое наблюдение с контрольными УЗИ или КТ через каждые 3 мес с оценкой динамики роста узла.

Некоторым больным показана чрескожная пункционная биопсия объёмного образования почки под контролем УЗИ или КТ, что в большом проценте случаев позволяет поставить точный диагноз. При отработанной методике и соответствующем опыте персонала данная процедура практически безопасна. Цитологическая пункция тонкой иглой нецелесообразна из-за большого процента расхождения морфологических диагнозов до и после операции. С другой стороны, инвазивные диагностические методы не всегда оправданы, поскольку повышается риск кровотечения и им плантационного метастазирования.

Поскольку частота мультицентричности рака почки относительно высока (10-15% случаев), нельзя исключить дополнительные первичные очаги, не определяемые традиционными инструментальными методами на дооперационном этапе. В связи с этим оправданно проведение интраоперационного УЗИ, с помощью которого возможно более точно определить локализацию опухолевых узлов, отношение последних к крупным сосудам и выделительной системе почки, выявить непальпируемые во время операции очаги опухоли. Сцинтиграфия почек с непрямой ангиографией позволяет оценить не только функции, но и особенности кровообращения почек. Показания к ангиографии приведены ниже.

— Планируемая резекция почки.

— Опухоль почки больших размеров.

— Опухолевый тромбоз нижней полой вены.

— Планирование эмболизации почечной артерии.

• В диагностический алгоритм необходимо включать инструмент&пьное исследование органов-мишеней: рентгенографию или КТ органов грудной полости, радионуклидное исследование скелета, КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики.

Лечение

Хирургическое лечение. Основной метод лечения рака почки — операция. Радикальная нефрэктомия — метод выбора при лечении локализованных и местнораспространённых форм рака почки. Даже при наличии отдалённых метастазов циторедуктивные операции оправданы при технической возможности, удовлетворительном состоянии больного и возможности провести адъювантную терапию. Удаление почки, как источника формирования новых метастазов, а также «ловушки» для мигрирующих лимфоцитов, приводит к уменьшению темпов роста метастатических очагов, а в некоторых случаях — к их полной регрессии.

В последние годы в крупных онкологических центрах при опухолях, не превышающих 4 см в диаметре, всё чаще выполняют резекцию органа. Сохранение функции поражённой опухолью почки очень важно. Выполнение экономных резекций по адекватным показаниям позволяет достичь 5-летней выживаемости у 80—96% больных. При раке почки I стадии отдалённые результаты радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций существенно не различаются. Резекции почки возможны даже при ограниченном прорастании небольшой по размеру опухолью околопочечной клетчатки.

Показания к резекции почки при раке перечислены ниже.

• Абсолютные.

 Единственная почка.

 Двустороннее поражение.

 Наличие у больного декомпенсированной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови 2,5 мг/дл и более).

• Относительные.

— Хроническая почечная недостаточность (ХПН) (концентрация креатинина в крови 133—220 мкмоль/л).

— Нормальная функция противоположной почки при наличии другого урологического заболевания.

За последние годы накоплен опыт малоинвазивной хирургии локализованного рака. Отдалённые результаты видеоэндоскопической резекции почки соответствуют таковым при открытых вмешательствах, а непосредственные даже несколько лучше благодаря меньшему числу послеоперационных осложнений, более быстрой послеоперационной реабилитации больных.

Лимфодиссекция при резекции почки обязательна, как и при радикальной нефрэктомии.

Эмболизацию почечных артерий рекомендуют проводить в предоперационном периоде при раке большого размера без признаков отдалённого метастазирования с целью паллиативного лечения (для замедления темпа роста опухоли, остановки кровотечения, уменьшения интоксикации). В результате возникающего некроза опухоли образуются Аг. которые циркулируют в кровяном русле больного и способствуют развитию противоопухолевого эффекта. В некоторых учреждениях при генерализованных формах рака достигнута ремиссия у 36% больных, в том числе у 14% — полная. В большинстве случаев этот лечебный приём осложняется так называемым посттромбоэмболическим синдромом в виде болей, лихорадки, тошноты, рвоты, хотя эти симптомы имеют преходящий характер и редко длятся более 72 ч.

 

Гормонотерапия

Длительное время в клинической практике применялись гормональные препараты (прогестины, антиэстрогены), поскольку в опухолевой ткани почки были обнаружены прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, а также появились данные по торможению роста клеток в культуре и у экспериментальных животных. Однако эффективность этого лечения больных генерализованным раком почки не превышает 4% даже по самым оптимистичным прогнозам и не зависит от количества гормональных рецепторов в первичной опухоли.

Химиотерапия

Почечно-клеточный рак малочувствителен к химиотерапии. Цитотоксические и гормональные лекарственные средства как в режиме монотерапии, так и в различных комбинациях малоэффективны. Резистентность опухолей почки к химиотерапии обусловлена максимальной концентрацией Р-гликопротеина по сравнению с другими видами рака. Р-гликопротеин распознаёт цитостатические агенты и мешает их проникновению в злокачественную клетку, что ведёт к множественной лекарственной устойчивости. Кроме того, клетки почечноклеточного рака имеют низкий индекс пролиферативной активности и относительно высокую длительность удвоения. Следовательно, для воздействия на опухолевую клетку необходимо постоянно поддерживать концентрацию цитостатических лекарственных средств в крови.

Рак почки резистентен практически ко всем имеющимся цитостатическим лекарственным средствам. Положительный ответ от использования различных схем не превышает 5%. Максимальный эффект наблюдают при назначении фторурацила.

Иммунотерапия

Рак почки рассматривают как иммунозависимую опухоль. Выделяют следующие виды иммунотерапии.

• Неспецифическая иммунотерапия с использованием модификаторов биологических реакций.

• Специфическая иммунотерапия (вакцины).

• Адоптивная клеточная с использованием аутолимфоцитов, лимфокин-

активированных киллеров, туморинфильтрирующих лимфоцитов.

• Генная терапия.

Накоплен достаточно большой опыт по применению интерферона ос2, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с цитостатическими и другими иммунотерапевтическими лекарственными средствами: частота полных и частичных ремиссий при диссеминированных формах достигает 15—30%.

Важной особенностью цитокинов считают модуляцию действия ряда лекарственных средств, в том числе фторурацила и винбластина. Следует помнить о том, что в отличие от общепринятой цитотоксической терапии, эффект от которой проявляется сразу после её назначения, эффект лечения цитокинами обусловлен активизацией системы неспецифической противоопухолевой резистентности и может проявляться после достаточно длительного воздействия.

Применение цитокиновых лекарственных средств в высоких дозах не привело к существенному повышению эффективности лечения, зато значительно увеличило токсичность. Основными осложнениями цитокиновой терапии служат гриппоподобный синдром, артериальная гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции, отёки, возрастание риска бактериальной инфекции. Тяжесть побочной реакции связана с дозой препарата и практически не зависит от длительности его применения.

Некоторая разница в механизме действия интерферона а и ИЛ-2 определила в настоящее время популярность схем с их совместным применением, а также с включением в эти схемы фторурацила или винбластина. Эффективность таких схем по опыту разных учреждений достигает 30% при генерализованном раке почки со средней продолжительностью ремиссии 11,5-15 мес.

В стадии изучения находится и иммунотерапия с использованием опухолевых вакцин и генной терапии.

Следует подчеркнуть, что эффективность любого варианта терапии больных раком почки повышается после выполнения паллиативных (циторедуктивных) операций.

Существенно влияют на прогноз заболевания следующие факторы.

• Распространение опухоли за пределы фасции Герота.

• Метастазы в лимфатических узлах.

• Опухолевый тромб в почечной и(или) нижней полой вене.

• Резектабельные отдалённые метастазы.

Благоприятные прогностические факторы у первичных больных хороший исходный соматический статус, ограниченное число метастазов (преимущественно в лёгких), длительный безрецидивный период после радикальной нефрэктомии (более 24 мес) и короткий интервал между подтверждением опухоли и началом системного лечения. Кроме того, существуют лабораторные факторы прогноза: AT к щитовидной железе (и/или развитие аутоиммунного тиреоидита), лёгочный резистентный протеин, отношение CD4/CD8, концентрация ИЛ-6 в крови, плоидность опухоли.