Показания к хирургическому лечению патологии ЩЖ

1. Злокачественный характер поражения щитовидной железы, доказанный на

дооперационном этапе.

2. Крупные узлы более 4 см (шанс успешности консервативного лечения минимальный), быстрый рост узлов в щитовидной железе, узлы с признаками инфильтративного роста – клинические симптомы.

3. Данные цитологического обследования: гиперплазия тиреоидного эпителия, атипия эпителия различной степени тяжести, цитограмма фолликулярной опухоли.

4. Данные УЗИ: узлы с наличием признаков злокачественного перерождения гипоэхогеные (наличие микро - кальцинатов).

5. Кроме того, подвергаются хирургическому лечению узлы, не отреагировавшие на консервативное гормональное лечение на фоне подавления ТТГ, даже при нормальной цитологической картине. После первичного обследования назначается консервативное лечение, направленное на снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы путем назначения адекватных доз тироксина. Если на фоне такого лечение в течение 6 мес. продолжается рост узла более чем на 0.5 см, дальнейшее лечение таких узлов нецелесообразно. Такие пациенты оперируются. Из оперированных пациентов с патологией щитовидной железы, отобранных на хирургическое лечение, раки ЩЖ по результатам гистологического заключения составляют по данным разных авторов 20-50%.

 Лечение высокодифференцированных форм ПР и ФР щитовидной железы

Для ПР и ФР щитовидной железы показано проведение на первом этапе хирургического лечения. Операция выполняется строго эпифасциально с выделением и сохранением возвратного нерва, паращитовидных желез. Обязательна ревизия паратрахеальной и претрахеальной клетчатки для выявления мелких метастазов в ЛУ. При размерах первичного очага до 2 см. показана резекция щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии с перешейком. Для более крупных опухолей выполняется субтотальная резекция щитовидной железы. При наличии метастазов в регионарные ЛУ выполняется соответствующая резекция щитовидной железы с футлярнофасциальной лимфодиссекцией на стороне поражения. При наличии инвазии опухоли в окружающие ткани или наличии метастазов более чем в двух лимфоузлах лечение дополняется послеоперационной лучевой терапией.

В лечении отдаленных метастазов ПР и ФР используется сохранившаяся способность клеток захватывать йод. Первым этапом выполняется максимально возможное удаление щитовидной железы и ЛУ, для максимального сокращения тканей захватывающих йод. Тироксин при этом не назначают. Уровень ТТГ поднимается до 10 раз выше нормы. На фоне такой выраженной стимуляции оставшихся опухолевых клеток способных захватывать йод, вводят в организм, коротко живущий радиоактивный изотоп йода. Добиваются полного разрушения опухолевых клеток за несколько сеансов.

Лечение медуллярного рака

Основной вид лечения хирургический, только при минимальном размере опухоли возможно проведение эпифасциальной резекции щитовидной железы, чаще это субтотальная резекция. Возможно проведение лучевой терапии. При наличии отдаленного метастазирования проводится полихимиотерапия.

Наследственные формы медуллярного рака (20 – 30% от всех случаев рака) могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием - семейной формой, либо встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов.

Множественные эндокринные неоплазии (МЭН IIа и МЭН IIв) включают гиперпаратиреоидизм (при МЭН IIа), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с гастроинтестинальным ганглионейроматозом, что клинически может проявляться запорами, диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке. Заболевший ребенок из-за гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в развитии.

В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью проводится определение базального и после стимуляции пентагастрином кальцитонина. Обследуются все родственники, выполняется тиреоидэктомия в любом возрасте, как только выявлен высокий уровень кальцитонина, даже при отсутствии узлов в щитовидной железе.

Отдельно надо сказать о недифференцированных формах рака. Скорость роста опухоли очень высокая, клиника нарастает быстро, часто выглядит как подострый тиреоидит, цитологически иногда очень трудно поставить диагноз, это связано с обилием некрозов в опухоли. Лечение данного вида опухолей комплексное, первым этапом предпринимается хирургическое вмешательство, с целью возможно полного удаления опухоли или взятия биопсии, операция всегда носит циторедуктивный характер. Удалить полностью данную опухоль практически невозможно из-за выраженного инфильтративного роста. Эффективно может быть только химиолучевое лечение.

ТТГ- супрессивная терапия

Терапия левотироксином (L-Т4) проводится всем больным ДРЩЖ, в дозировках достаточных для супрессии эндогенной продукции ТТГ. Высокий уровень ТТГ является важнейшим фактором роста для ДРЖЩ. Известно что высокий уровень ТТГ стимулирует рост высокодифференцированного папиллярного и фолликулярного рака и увеличивает вероятность рецидива в 11 раз. Доза L-Т4 определяется из расчета: 3,0 - 3,3 мкг/кг массы тела для детей и подростков, 2,0-2,5 мкг/кг для взрослых.

Адекватность супрессивной терапии оценивается по уровню ТТГ через 2 месяца после операции или при изменении дозировки L-Т4. При супрессивной терапии L-Т4 пациент должен находиться в клинически эутиреоидном состоянии, уровень ТТГ не должен превышать нижнюю границу нормы (0,2 МЕ/мл), а уровень свободного триойдтиронина (СТЗ) не должен превышать верхний предел нормы; Т4 может превышать норму. Коррекция гормональной супрессии имеет целью достижение вышеуказанного состояния в течение всего периода лечения.

После лечения медуллярного и недифференцированного рака тироксин назначается только для восполнения недостающего собственного гормона, назначение ТТГ в супрессивной дозе нецелесообразно.