Гистологическая классификация рака ободочной кишки

95-98% РОК - эпителиоидного происхождения (аденокарциномы), на саркомы приходится не более 1%-2%.

Из аденокарцином (90-95%) выделяются: слизистая аденокарцинома; перстневидноклеточная карцинома; мелкоклеточная карцинома; плоскоклеточная карцинома; железисто-плоскоклеточная карцинома; недифференцированная карцинома; неклассифицируемая опухоль.

 

КЛАССИФИКАЦИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

  Определение стадии онкологического заболевания является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболевания, так как дает возможность планировать адекватное лечение и на основе общепринятых критериев проводить изучение, сравнение и статистическую (эпидемиология, заболеваемость, анализ результатов лечения, прогностические факторы и т. д.) обработку клинического материала.

 

Международная классификация по TNM (7-я редакция, 2010г.)

Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

 

Т - первичная опухоль

Т_х – нет данных для оценки опухоли

Т₀ – нет опухоли

Тis – преинвазивная карцинома

Т_1,2,3,4а,4b – опухоль прорастает мышечный слой, серозную оболочку, непокрытые брюшиной параколические ткани, висцеральную брюшину, другие органы и структуры

N – метастазы в лимфоузлы

N_х - нет данных для оценки регионарных лимфоузлов

N₀ -нет поражения регионарных лимфоузлов

N_{1a,1b,1c,2a,2b} - поражено 1-7 и более лимфоузлов

М – отдаленные метастазы

М₀ – отдаленных метастазов нет

M₁– есть отдаленные метастазы

M_1a– отдаленные метастазы в одном органе

M_1b – отдаленные метастазы более чем в одном органе или по брюшине

 

Классификация рака ободочной кишки по стадиям

Стадия	T	N	M
0	Тis	N0	M0
I	T1	N0	N0
	Т2	N0	N0
IIA	Т3	N0	M0
IIB	Т4а	N0	M0
IIC	Т4б	N0	M0
IIIA	Т1–Т2	N1/N1с	M0
	Т1	N2а	M0
IIIB	Т3–Т4а	N1/ N1с	M0
	Т2–Т3	N2а	M0
	Т1–Т2	N2б	M0
IIIС	Т4а	N2а	M0
	Т3-Т4а	N2б	M0
	Т4б	N1–N2	M0
IVА	Любая	Любая	М1а
IVВ	Любая	Любая	М1б

 

 

КЛИНИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

  Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки или распространяется на окружающие органы и ткани, в стадии местнораспространенного опухолевого процесса.

Кровь в кале является одним из самых частых симптомов РОК. В результате распада и травматизации поверхности опухоли кровотечение может появиться в ранних стадиях и часто бывает первым симптомом болезни. Вследствие хронического кровотечения из распадающейся опухоли, расстройств кровотворения, из-за угнетения микрофлоры толстой кишки, нарушения всасывания витаминов и микроэлементов развивается анемия.

В результате сужения просвета кишки развивается клиника обтурационной хронической кишечной непроходимости, вначале компенсированной, затем - декомпенсированной: ухудшение аппетита; вздутие живота, боли; запоры, сменяющиеся поносами (под влиянием микрофлоры выше места сужения развиваются процессы гнилостного брожения, что приводит к разжижению кала); при полной непроходимости появляются тошнота, рвота, сухость во рту, жажда - развитие интоксикации.

Боли, чаще умеренные и непостоянные, появляются при возникновении функциональных осложнений, поражении окружающих органов и развитии отдаленных метастазов.

Гипертермия часто сопровождает распространенный РОК в тех случаях, когда в результате прорастания опухолью стенки кишки развивается параколический инфильтрат или абсцесс.

 

Осложненные формы РОК

Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40-85% случаев, практически все подобные случаи относятся к распространенному опухолевому процессу. Обтурационная непроходимостъ отмечается как самое частое осложнение, чаще, при раке сигмовидной кишки, так как диаметр ее меньше по сравнению с другими отделами, а каловые массы, проходящие через ее просвет, уже достаточно плотны. Кроме того, в левой половине ободочной кишки опухоли чаще имеют эндофитный рост, который быстрее приводит к развитию кишечной непроходимости.

При раке правой половины ободочной кишки непроходимость обычно возникает при опухолях больших размеров, так как пассаж жидкого содержимого сохраняется при сужении просвета кишки до 0,8-1 см.

Предвестниками возникновения кишечной непроходимости могут быть приступы болей в животе. Боли отмечаются или в правой подвздошной области, или в правом подреберье, носят приступообразный характер и могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки. Боли постепенно становятся более длительными, к ним присоединяются нарушения кишечной проходимости. Вначале локализация боли соответствует расположению опухоли, затем, по мере усугубления кишечной непроходимости, они становятся приступообразными, более разлитыми. После приступа болей пациенты ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику. Кроме болей отмечаются задержка стула, газов, вздутие живота, тошнота, рвота. Затем наблюдается обильный жидкий зловонный стул. При опухолях левой половины толстой кишки клинике предшествуют чередующиеся запоры и поносы с обильным зловонным жидким стулом.

Потеря воды, электролитов и другие нарушения обмена веществ приводят к глубоким изменениям гомеостаза, нарушению функции внутренних органов и, нередко, к выраженной интоксикации.

В 5-7% случаев встречается перфорация кишки, чаще вследствие распада опухоли. Перфорация также может быть вызвана каловыми камнями в результате развития пролежня стенки кишки. Перфорация в свободную брюшную полость приводит к перитониту (ограниченному или разлитому), в соседний полый орган - к формированию внутренних свищей (желудочных, толсто-тонкокишечных, мочепузырных и т.д.). Наличие перфорации стенки кишки ухудшает результаты выживаемости в среднем на 10-15%.

Толстокишечно-желудочный свищ проявляется зловонной отрыжкой с каловым запахом, расстройствами стула после приема жидкой пищи, появлением в кале совершенно непереваренной пищи.

Толсто-тонкокишечные свищи приводят к нарушениям стула и усвоения пищи, в зависимости от уровня поражения тонкой кишки.

При прорастании опухоли в брюшную стенку и ее распаде образуется наружный толстокишечный свищ. При перфорации задней стенки кишки может возникнуть забрюшинная флегмона или абсцесс.

При точечной перфорации или нарушении проницаемости стенки кишки, прикрытой жировыми подвесками, сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брюшиной и т.д. развивается параколический абсцесс. Это осложнение составляет 0,8-35% случаев.

В 1-15% случаев РОК осложняется кровотечением, при РОК справа кровотечение наблюдается в виде темной крови, равномерно смешанной с каловыми массами. При раке левых отделов кровотечение проявляется в виде сгустков темной крови и прожилок алой крови на поверхности каловых масс.

В 13-50% случаев при РОК отмечается анемия. При поражении раком правых отделов ободочной кишки анемия встречается значительно чаще и считается патогномоничным симптомом для опухолей этой локализации.

У большинства больных с анемией до развития болевого синдрома и расстройства дефекации появляются признаки нарушения общего состояния: утомляемость, общая слабость, головные боли, ухудшение аппетита, иногда субфебрильная температура, головокружение, тошнота, снижение работоспособности, потеря веса. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, нередко потеря веса.

ДИАГНОСТИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ