Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Гистероскопия с прицельной биопсией
Большим достижением в диагностике патологии эндометрия стало внедрение в гинекологическую практику гистероскопии с прицельной биопсией. Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть всю полость матки, уточнить топографию и распространение процесса; у боль- ных с ациклическими кровотечениями дифференцировать атрофию, атипическую гиперплазию и рак; произвести прицельную биопсию и избежать многочисленных выскабливаний полости матки. Точность гистероскопии, по данным разных авторов, приближается к 100%. Гистероскопия почти всегда в гинекологии сопровождается разде- льным диагностическим выскабливанием матки. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки и гистологическое исследование соскоба полости — последний этап диагностики рака эндометрия. Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагности- ческих мероприятий при раке эндометрия служат: УЗИ с цифровым допплеровским картированием, аспирационная биопсия эндометрия, цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливани- ем, морфологическая верификация соскобов из цервикального кана- ла, полости матки. По показаниям для более точной оценки распро- странённости процесса — КТ и МРТ. Лечение У большинства больных раком эндометрия осложняется сопутству- ющей патологией. Обычно имеются геронтологические и эндокрин- но-обменные нарушения: 7,9% больных старше 70 лет, у 59,2% — ги- пертоническая болезнь (нередко суб- или декомпенсированная), у 23,2% — клинически выраженный инсулинонезависимый сахарный диабет, трудно поддающийся коррекции после операции, у 28,7% — ожирение III или IV степени. Всё это учитывают при выборе метода лечения. Методы лечения Для лечения рака эндометрия применяют комплексный метод. Он включает хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяется степенью распространения и биологическими особенностями опухо- ли. Радикальное лечение даёт наилучшие результаты. В зависимости от стадии 5 лет живут 80—90% больных. Факторы прогноза определяют целесообразность тех или иных лечебных воздействий. Таблица. Основные факторы, влияющие на тактику лечения Прогностические факторы
Стадия заболевания Гистологическая структура рака Дифферениировка ОПУХОЛИ Глубина инвазии в миометрий Опухолевая эмболия в сосудах Площадь поражения Благоприятные I Эндометриальный вариант аденокарциномы G1 1/3 и менее толщины миометрия Нет Ограниченное поражение (дно, трубные углы) Неблагоприятные III-IV Светлоклеточная адено- карцинома, железисто- плоскоклеточный серо- зный, муцинозный рак G2, G3 Более 1/3 толщины миометрия Наличие раковых эмбо- лов в сосудах Распространённое (более 50%), переход на шееч- ный канал Хирургический метод. Операция — ведущий метод в комбинированном лечении. При благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками. При выявлении у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) ограничиваются простой экстирпацией матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные узлы иссекают единым блоком. Вторым компонентом комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки бесспорно служит лучевая терапия. В большинстве случаев рака эндометрия высокочувствителен к воздействиям ионизирующего излучения. В поле облучения включают область малого таза, влагалище и регионарные зоны в зависимости от результатов исследования хирургического препарата. Показания к адъювантной лучевой терапии. • Дистанционное облучение: — при инвазии в миометрий на 1/3 и более; — при локализации опухоли в верхнесреднем сегменте матки; — при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли (G1-G2). • Сочетанное облучение (при повышенном риске рецидивов и мета- стазирования): — локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на цервикальный канал; — глубокая инвазия миометрия; — низкая степень дифференцировки опухоли (G3). Лучевую терапию как самостоятельный метод используют у не- операбельных больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение 11— III стадии, гипертоническая болезнь III стадии, атеросклероз, сердечная недостаточность), а также у боль- ных преклонного возраста или при III стадии заболевания (распро- странение опухоли на влагалище, поражение параметральной клетчат- ки и связочного аппарата).
Химиотерапия при раке эндометрия остаётся в целом нерешённой проблемой. За последние годы часто используют циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин (схема САР). Следует признать, что не доказано положительное влияние химиотерапии на выживаемость и качество жизни. Тем не менее химиотерапия входит в состав комплек- сного лечения III стадии (А, В, С). Гормонотерапия. С появлением синтетических прогестагенов по- явилась возможность улучшения отдалённых результатов комплекс- ного лечения и увеличения длительности ремиссий при рецидивах. Гормональное лечение рекомендуют больным с неблагоприятными прогностическими факторами. Препараты медроксипрогестерона на- значают в течение 2—3 лет. В течение первого года после операции больная получает медроксипрогестерон в режиме 3 мес по 500 мг 3 раза в неделю, затем 6 мес по 500 мг 2 раза в неделю, оставшиеся 3 мес по 500 мг 1 раз в неделю. Таким образом, в течение первого года назначают около 50 г (можно по показаниям до 70 г) прогеста- генов. В последующие 2-й и 3-й годы наблюдения больные получают поддерживающую гормональную терапию по схеме 6 мес по 500 мг медроксипрогестерона 1 раз в неделю и 6 мес по 250 мг медроксипро- гестерона 1 раз в неделю и т.д. Длительная адъювантная гормонотера- пия требует тщательного наблюдения за показателями гомеостаза, при необходимости проводят их коррекцию. Перед решением вопроса о целесообразности адъювантной гормонотерапии необходимо убедить- ся в чувствительности опухоли к прогестагенам. Обращают внимание на степень дифференцировки опухоли, содержание гормональных ре- цепторов в злокачественных клетках. Гормонотерапия как самостоятельный метод лечения. При проти- вопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению (чаще всего это касается больных раком эндометрия преклонного возраста с тяжёлой сопутствующей патологией) или, напротив, молодым жен- щинам с целью сохранения репродуктивной функции гормональное лечение применяют как самостоятельный метод. На первом этапе больным молодого возраста с атипичной гипер- плазией эндометрия вводят 12,5% раствор гидроксипрогестерона кап- роната по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта) — 14—15 г препарата. Затем производят биопсию эндометрия во время гистероскопии для оценки чувствитель- ности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патомор- фоза достаточно выражена, считается, что опухоль гормоночувстви- тельна. Следующие 2 мес больная получает по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроната в/м 2 раза в неделю. Начальный этап лечения завершается последующим 2-месячным введением гидрокси- прогестерона капроната по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 30-32 г гидроксипрогестерона капроната (с учётом дозы достижения эффекта). Следующий этап лечения направлен на восстановление нормальных овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создаётся менструальный цикл при помощи комбинированных гор- мональных препаратов 1-го и 2-го поколения (типа этинилэстрадиол
+ норэтистерон, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Это позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальней- шем возможно восстановление функции яичников по индивидуаль- ной программе. Лечение больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап длится приблизительно около года. Больные ежедневно в течение 2 мес получают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроната в/м (доза достижения эффекта 25—30 г), после чего оценивают чувствительность опу- холи по морфологическим критериям и определяют прогноз гормо- нального лечения. Затем лечение гидроксипрогестероном капронатом продолжают по 500 мг в/м через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40—45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижается таким образом, чтобы курсовая доза за год лечения соста- вила 65—75 г гидроксипрогестерона капроната. Второй этап гормонотерапии при раке эндометрия проводят по той же схеме, что и при лечении атипичной гиперплазии эндометрия у лиц репродуктивного возраста. Стандарты в лечении Тактика лечения зависит от распространенности и дифференциров- ки опухоли (см. главу 5 «Лечение онкологических заболеваний»).
I стадия Стадия la G1 или G2: • экстирпация матки с придатками; • вариант при la G3 — внутри полостная лучевая терапия (при локали- зации опухоли в нижнем сегменте матки, вблизи внутреннего зева или площадь поражения более 50%). Стадия Ib G1 или G2: • экстирпация матки с придатками; • варианты — внутриполостная лучевая терапия. Стадия Ib G3, стадия 1с любая G: • расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией; • варианты: — сочетанная лучевая терапия; — внутриполостное облучение культи влагалища.
II стадия заболевания — расширенная экстирпация матки с придатками; — тазовая лимфодиссекция. • Вариант: — парааортальная лимфодиссекция; — сочетанная лучевая терапия + гистерэктомия с придатками. Адъювантное лечение (если не проводилась предоперационная лучевая терапия) Стадия ПА • инвазия миометрия <50% Gi n G2 — внутриполостная лучевая те- рапия;
• инвазия миометрия >50% G3 — сочетанная лучевая терапия. Стадия ИВ: сочетанная лучевая терапия. При III стадии заболевания помимо операции, лучевой, гормонотерапии показана химиотерапия.
III стадия рака тела матки Хирургическое лечение • Экстирпация матки с придатками и лимфодиссекция. • Варианты: — оментэктомия; — парааортальная лимфодиссекция; — при невозможности радикального лечения: циторедуктивная операция или гистерэктомия. Адъювантное лечение • Стадия IIIA. Варианты: — дистанционная лучевая терапия; — дистанционное облучение малого таза и парааортальной облас- ти; — химиотерапия. • Стадия IIIB: сочетанная лучевая терапия. • Стадия ШС с поражением тазовых лимфатических узлов: — Сочетанная лучевая терапия. — Варианты: - дистанционное облучение области малого таза и парааортальной области; - сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная). • Стадия ШС с поражением парааортальных лимфатических узлов: — сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная). При IV стадии заболевания возможна паллиативная лучевая и гор- мональная терапия.
IV стадия рака тела матки • Тазовая экзентерация с лимфодиссекцией. • Варианты: — сочетанная лучевая терапия; — парааортальноя лимфодиссекция; — попытка гормоно- или химиотерапии. Выполнение экзентерации таза нередко проблематично из-за высо- кой травматичности вмешательства. Разнообразные осложнения обус- ловливают высокую послеоперационную летальность.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-04; просмотров: 45; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.59.217.167 (0.027 с.) |