Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение. Выживаемость больных раком шейки матки непосредственно свя- зана со стадией

Выживаемость больных раком шейки матки непосредственно свя- зана со стадией заболевания. Пять лет живут при I стадии — 88,8%, при II — 71,0%, при III — 51,1%; все стадии - 81,9%. Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблю- дением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Современные возможности органосохраняющего лечения началь- ных форм рака шейки матки позволяют не только полностью излечить пациентку, но и способствуют полноценной медицинской и социаль- ной реабилитации женщины, обеспечивая сохранение репродуктив- ной функции и рождение здорового потомства.

Ряд больных нуждается в проведении длительного лечения, что требует освидетельствования в МСЭК с учётом функциональных на- рушений и клинико-трудового прогноза. При распространённом раке шейки матки оформление группы инвалидности возможно и до исте- чения 4 мес нетрудоспособности. При возникновении рецидива боль- ных направляют к онкологу для выработки плана лечения.

Профилактика

Первичная. Использование барьерных средств контрацепции, пре- пятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и вирусы папилломатоза человека, служа- щим этиологическим фактором развития рака шейки матки.

Основным способом вторичной профилактики рака шейки матки служит своевременное выявление фоновых, особенно предраковых процессов, и их лечение.

Аздел 5.

РАК ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки — злокачественная опухоль из цилиндрического эпителия эндометрия.

Рак эндометрия, или рак тела матки, — одно из наиболее распро- странённых заболеваний женской половой сферы. В течение послед- них трёх десятилетий во всех развитых странах отмечен неуклонный рост заболеваемости.

МКБ-10. С54 Злокачественное новообразование тела матки.

Эпидемиология

В России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость раком эндо- метрия составила 13,9 на 100 тыс. населения. В США рак тела матки занимает первое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В 2004 г. там было зарегистрировано 40 320 новых случаев болезни и 7090 смертельных исходов от неё. Из них каждая шестая больная умерла в год обнаружения опухоли.

В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди зло- качественных новообразований женщин (6,8%), уступая лишь раку молочной железы. Продолжается неуклонное увеличение удельно- го веса больных молодого возраста. Значительные темпы прирос- та заболеваемости раком эндометрия отмечают в группах от 40 до 49 лет (29,3% случаев) и от 50 до 59 лет (34,9%). В последние годы наи- больший прирост заболеваемости отмечают среди лиц до 29 лет — за 10 лет на 50%.

Рак тела матки относят к гормональнозависимым опухолям, так как эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрез- вычайно чувствителен к действию эстрогенов. Последние, вызывая в норме пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии фи- зиологического влияния прогестерона приводят к развитию в нём ги- перпластических процессов. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне остаётся до настоящего времени не совсем ясной.

Относительный риск развития рака эндометрия зависит от наличия факторов риска. Рост частоты гиперпластических процессов связывают с нарастанием частоты хронической гиперэстрогении на фоне недостаточности про- гестина, ановуляции, эндокринного бесплодия. Играет роль генетичес- кая предрасположенность, лечение тамоксифеном, предсуществуюшая атипическая гиперплазия эндометрия, а также удлинение репродуктив- ного периода за счёт раннего менархе и поздней менопаузы, ожире- ние, сахарный диабет. Перечисленные факторы риска определяют эндо- кринную зависимость и гормоночувствительность рака эндометрия.

Этиология и патогенез

Эндометрий служит «тканью-мишенью» для половых гормонов и чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Основу патогенеза составляет ановуляция, при которой развивается длительная монотон- ная секреция эстрогенных гормонов в больших или меньших кон- цетрациях (абсолютная или относительная гиперэстрогения) на фоне абсолютного дефицита прогестерона.

К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гипер- пластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гипер- плазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулёзных клеток. Хроническая ановуляция сопутствует поликистозным яични- кам, гормонально-активным (гранулёзоклеточная, текаклеточная) и некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников.

Классификация

Гистологическая

Выделены следующие морфологические типы рака эндометрия:

• аденокарцинома;

• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

• плоскоклеточный рак;

• железисто-плоскоклеточный рак;

• недифференцированный рак.

TN М-классификация

Формы роста рака эндометрия: экзофитная (в 95% случаев наблю- дениях), эндофитная и смешанная (5%). Частота лимфогенного мета- стазирования при экзофитном раке эндометрия вдвое ниже, чем при смешанном и эндофитном. Важный прогностический фактор в опре- делении прогноза заболевания — степень дифференцировки новооб- разования (дескриптор G) (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Влияние гистологической степени злокачественности на биологические свойства рака эндометрия

Онкогинекологи предпочитают использовать классификацию на основе хирургических данных Международной федерации акушеров- гинекологов (FIGO, 1988 г.) (табл. 15-4).

Широко применяют две классификации: FIGO и по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируется на основа- нии клинического исследования, включающего все виды диагностики (рис. 15-2).

Таблица 15-4. Классификация Международной федерации акушеров-ги- некологов (FIGO, 1988 г.)

 

Клиническая картина

Наиболее часто встречающийся симптом — маточное кровотече- ние — не патогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний, особенно у женщин реп- родуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, и их длительное время наблюдают и лечат гинекологи по поводу «дис- функциональных нарушений» в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия в молодом возрасте в связи с низкой онкологической настороженностью врачей поликлинического звена. Молодых женщин к врачу обычно приводят первичное бесплодие, ациклические маточные кровотечения, дисфун- кция яичников.

Кровотечение у женщин в менопаузе, как правило, побуждает врача провести целенаправленное обследование. Однако значительная часть больных обращается к врачу, когда уже имеются признаки распро- странённого рака эндометрия. Только массовый скрининг в группах риска может по настоящему решить проблему ранней диагностики.

Пути метастазирования

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. Наиболее часто встречают первый. Метастазы реализуются в лимфатических узлах таза (наружных, общих, внутренних подвздошных и обтураторных). Вероятность их поражения зависит от:

• распространённости первичного очага;

• того, какой сегмент матки поражён; есть ли переход на цервикаль- ный канал;

• дифференцировки опухоли;

• глубины инвазии.

Если опухоль располагается в дне и по структуре соответствует GI (высокодифференцированная аденокарцинома) или G2 (умеренно дифференцированная), то частота метастазирования не превышает 1%. Если имеется поверхностная инвазия, т.е. менее 1/3 мышечной стенки матки, и по структуре соответствует G1 или G2 — то частота метастазирования составляет 4—6%. Если же опухоль занимает боль- шую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 мышечной стенки или переходит на цервикальный канал, то риск метастазирова- ния увеличивается до 15—30%.

Наибольшую частоту поражения тазовых лимфатических узлов на- блюдают при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаше поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные — при локализации про- цесса в дне и в средневерхнем сегменте.

Гематогенный путь метастазирования чаше всего сочетается с по- ражением лимфатических узлов. Метастазы обычно локализуются в лёгких, печени, костях.

Имплантационный путь — в процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина. Его наблюдают при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозной оболочки матки; при прохождении злокачественных клеток через маточные трубы в брюшную полость метастазы поражают яичники и большой сальник. Имплантационное метастазирование наиболее часто отмечают при низкодифференциро- ванном раке эндометрия.

Диагностика