Эпидемиология и этиология рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) в последние два десятилетия XX века привлек к себе особое внимание. Ежегодно в мире выявляются более 500 тысяч больных РШМ. Уровень заболеваемости существенно различается не только на разных континентах, но и в отдельных странах и регионах. За последние 10 лет возрос более чем на 38% и продолжает расти показатель частоты РШМ среди населения не только промышленно развитых, но и ряда развивающихся стран. Увеличение распространенности РШМ вывело его в структуре онкозаболеваемости женщин в Европе и США на второе место после рака молочной железы. В ряде стран отмечено прогрессирующее увеличение частоты заболеваемости РШМ в молодом возрасте. Высокую частоту заболеваемости РШМ большинство авторов связывают с распространенностью в молодежной среде курения, резким увеличением инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) и Chlamydiatrachomatis, передающихся половым путем. РШМ относится к той онкопатологии, успехи радикального лечения которой в последнее десятилетие наиболее очевидны и впечатляющи. Особенно это положение касается результатов лечения ранних стадий заболевания.

Заболеваемость РШМ в целом снижается, однако, четко прослеживается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин до 40 лет и, особенно, в возрастной группе до 29 лет. Наиболее значимыми факторами риска являются: ранее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, ранние первые роды и беременность, мужской фактор (влияние смегмы и спермы), курение, низкий социально-экономический уровень жизни, низкая половая гигиена. Дискутируется вопрос о влиянии оральных контрацептивов и некоторых инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем.

Роль вирусного канцерогенеза в возникновении РШМ практически полностью доказана, установлены факторы риска и пути передачи инфекции, идентифицированы трансформирующие вирусные гены и механизмы их канцерогенного воздействия, идентифицированы клеточные гены, ингибирование которых приводит к развитию канцерогенеза.

В последнее время в странах Европы активно используется иммунопрофилактика РШМ в виде HPV- вакцины, рекомендуемой всем женщинам до начала половой жизни. Возможно, в связи с этим в ближайшие десятилетия структура заболеваемости РШМ может коренным образом измениться.

 

Методы ранней диагностики РШМ

Популяционный цитологический скрининг является эффективным методом выявления и вторичной профилактики РШМ. Его внедрение позволило на 20-30% снизить смертность от РШМ в ряде стран. При этом, ежегодные цитологические обследования женщин в возрасте 20-65 лет снижают риск возникновения рака на 90%. На эффективность цитологического скрининга влияют: регулярность обследований (1 раз в 1-5 лет), полнота охвата населения (70-80%), соблюдение техники взятия мазков, квалификация врачей и лаборантов. Актуальной остается задача разработки критериев для формирования групп риска.

Профилактическое обследование включает: осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки; бимануальное ректовагинальное исследование, исследование мазков из экто- и эндоцервикса. При выявлении фоновой патологии выполняется полибиопсия подозрительных участков шейки матки. Завершающий этап диагностики - выскабливание цервикального канала.

Решающее значение в диагностике РШМ имеют инструментальные методы диагностики: а) кольпоскопия; б) цитологические методы; в) гистологические методы.

 

Предопухолевые заболевания шейки матки

К предраковым изменениям относят очаги атипического разрастания незрелого эпителия невоспалительного характера, возникающие часто мультицентрически и не выходящие за пределы базальной мембраны. В шейке матки предраком является дисплазия, особенно ее тяжелая форма.

На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975 г.) для обозначения понятия дисплазии принят термин

«цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)». Принято различать три степени CIN: легкая, умеренная и тяжелая. 57% CIN I спонтанно регрессируют, 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II–CIN III и только 0,5% - в инвазивную карциному. В отличие от дисплазии слабой степени, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2 лет, а регрессируют довольно редко.

 

Ранние формы РШМ

Следующим по степени тяжести клеточных и тканевых изменений является карцинома insitu (прединвазивный рак), которая требует немедленного хирургического лечения, т. к. практически всегда переходит в инвазивный рак.

Преинвазивная форма рака (стадии I-IA_t) является промежуточным звеном в развитии следующего этапа - микроинвазивного рака шейки матки (МРШМ). Выделение микроинвазивного варианта является определением этапа перехода опухолевого процесса из локального состояния в состояние начальной генерализации (регионарное метастазирование). Ранней формой инвазивного РШМ является микроинвазивный рак. Диагноз МРШМ устанавливается на основании гистологического исследования. Адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является конизация шейки матки.

 

Анатомические особенности шейки матки

Артериальной кровью шейка матки снабжается двумя маточными артериями, берущими начало от внутренней подвздошной артерии, венозный отток осуществляется по маточным венам, впадающими во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды шейки образуют двухслойную сеть, располагаясь под прямым углом к шейке матки. Лимфоузлы, в которых прерываются лимфатические коллекторы шейки, отличаются постоянством анатомического расположения по отношению к сосудам таза.

Различают следующие группы лимфоузлов, через которые осуществляется лимфоотток от шейки матки: подчревные; крестцовые; подвздошные (наружные, нижние и общие); аортальные, что важно для определения объема лимфаденэктомии во время хирургического вмешательства.

 

Метастазирование РШМ

Рак шейки матки метастазирует лимфогенным и гематогенным путем - появление метастазов является прогностически неблагопрятным фактором.

Условно различают несколько этапов лимфогенного метастазирования:

1-й этап - наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфоузлы;

2-й этап - общие подвздошные лимфоузлы;

3-й этап - поясничные лимфоузлы;

4-й этап - лимфоузлы средостения и надключичных областей.

При метастатическом поражении тазовых лимфоузлов возможно развитие ретроградных метастазов в паховых лимфоузлах.

Частота лимфогенного метастазирования коррелирует с глубиной инвазии опухоли. при глубине инвазии менее 1мм метастазов в регионарные лимфоузлы, как правило, не бывает; при глубине инвазии до 3 мм - частота регионарных метастазов не превышает 1%; при глубине инвазии 3-5 мм - частота регионарных метастазов достигает 5-8%; при IB стадии частота регионарных метастазов составляет 15-18%; при II стадии частота регионарных метастазов составляет 20-30%; при III стадии частота регионарных метастазов достигает 50-60%.

Гематогенные метастазы появляются при местноинфильтративном распространении опухоли после развития лимфогенного метастазирования, ими наиболее часто поражаются легкие, печень и кости.

Начало формы

Далее

Конец формы

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ