Классификация РЖ по стадиям представлена в таблице 3. 1.

 

Таблица 3.1

Классификация РЖ по стадиям

 

Стадия 0	Тis	N0	M0
Стадия IA	T1	N0	M0
Стадия IB	T2	N0	M0
	T1	N1	M0
Стадия IIA	T3	N0	M0
	T2	N1	M0
	T1	N2	M0
Стадия IIB	T4a	N0	M0
	T3	N1	M0
	T2	N2	M0
	T1	N3	M0
Стадия IIIA	T4a	N1	M0
	T3	N2	M0
	T2	N3	M0
Стадия IIIB	T4b	N0, N1	M0
	T4a	N2	M0
	T3	N3	M0
Стадия IIIC	T4b	N2, N3	M0
	T4a	N3	M0
Стадия IV	Любое Т	Любое N	M1

 

Распространена также классификация по Borrmann (1926), согласно которой различают:

1)     грибовидный/полиповидный тип опухоли с экзофитным ростом в просвет желудка;

2)       экзофитно-изьязвленный тип, блюдцеобразный рак с четкими границами;

3)       язвенно-инфильтративный тип, опухоль без четких границ с интрамуральной инфильтрацией стенки желудка;

4)   диффузно-инфильтративный тип, поражение стенки желудка по типу linitis plastica.

1. Полипозный рак, относящийся к аденокарциномам, может иногда возникать из доброкачественных полипов желудка. Этот тип рака растет из слизистой оболочки в виде узла на ножке, прорастая подслизистый слой и даже мышечную ткань. Поверхность полипозного узла напоминает цветную капусту вследствие развития добавочных сосочковых выростков; иногда узел сидит на широкой ножке и сплющен, как гриб (грибовидная, фунгозная форма). Консистенция полипозного рака, мягкая, он легко распадается; хотя величина его достигает значительных размеров, он мало нарушает проходимость желудка.

2. Язвенный рак (правильнее вторично изъязвившийся) возникает из фунгозного рака или узла (мозговидный рак), развивающегося в толще стенки желудка и быстро изъязвляющегося. Раковая язва имеет кругловатую форму с приподнятыми в виде валика краями. Эта форма рака чаще развивается в пилорической части желудка и сравнительно рано дает симптомы нарушения проходимости привратника.

3. Инфильтративно-язвенный рак, наиболее часто диффузно распространяющийся и быстро инфильтрирующий стенку желудка и ее мышечный слой, рано метастазирует в лимфатические узлы и печень, часто переходит на брюшину.

4. Фиброзный рак, или скирр, представляет собой плотную ткань, которая диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканной прослойки в мышечном слое. Он обычно начинается в области привратника и ведет к его сужению, иногда же привратниковая часть желудка превращается в плотную трубку (зияющий привратник). Скиррозное уплотнение и утолщение стенки распространяется на всю привратниковую часть, иногда на весь желудок, вызывая его сморщивание и уменьшение в объеме. Нередко встречается также ограниченный тип скирра, занимающий небольшой участок слизистой и рано изъязвляющийся, он может симулировать доброкачественную язву вследствие рентгенологически определяемой «ниши». Нередко скирр инфильтрирует брюшину, переходит на соседние органы и ткани.

Установлено, что распространение раковых клеток за пределы опухоли, главным образом по подслизистой, составляет при экзофитных опухолях - 6-8 см от края опухоли, а при эндофитных - 8-10 см, наиболее выражено это в проксимальном направлении. При опухолях верхней трети желудка у 15-35%, а при раке кардии - у 80% больных отмечается поражение пищевода. Реже бывает распространение на двенадцатиперстную кишку при опухолях выходного отдела желудка (35%).

Метастазирование РЖ

РЖ - опухоль с высоким метастатическим потенциалом, при этом лимфогенный путь метастазирования является основным. По мере роста опухоли чаще вначале появляются лимфогенные метастазы, затем - гематогенные, а при выходе опухоли на серозу (Т₃ - Т₄) - имплантационные.

Интенсивность метастазирования прямо связана с распространенностью РЖ, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются примерно в 70% всех лапаротомий по поводу рака. При опухолях Т₁ лимфогенные метастазы выявляются в 9-10% случаев, при Т₂ - в 35-40%, при Т₃- Т₄ - в 60-70%.

В клинике схема лимфогенного метастазирования А.В. Мельникова мало применима, ибо при метастатическом поражении лимфоузлов направление оттока лимфы меняется или становится хаотичным. Кроме того, в 10-15% случаев выявляются «прыгающие метастазы» - поражение лимфоузлов следующего этапа метастазирования, минуя предыдущий. Именно эти обстоятельства и являются аргументами в пользу расширенной лимфаденэктомии при РЖ с удалением перигастральных и паравазальных регионарных лимфоузлов (D₂).

С целью стандартизации терминологии обозначения регионарных лимфатических узлов желудка Японское общество по изучению РЖ (JRSGC) предложило в 1963 году их классификацию, которая в настоящее время получила всеобщее признание. Следует подчеркнуть, что и в Международной и в Японской системе классификации лимфоузлов желудка символ N ни в коей мере не отражает этапность лимфооттока и последовательность метастазирования, обозначая лишь их анатомическую локализацию.

В настоящее время принято считать, что поражение лимфатических узлов N₁-N₂ расценивается как метастазы в регионарные лимфоузлы, в то время как поражение лимфатических узлов N₃-N₄ классифицируется как отдаленные метастазы - М₁. Доказано, что у 60-90% больных РЖ, особенно в распространенных стадиях, в кровеносном русле циркулируют опухолевые клетки. Поэтому гематогенные метастазы выявляются у 25-60% первичных больных.

При РЖ Т₃-Т₄, когда опухоль выходит за пределы стенки органа, создаются условия для распространения раковых клеток имплантационным путем, как следствие - у 30-40% больных развивается канцероматоз брюшины. К имплантационным метастазам относят метастазы в брюшину дугласова протранства (Шнитцлера - Блюммера) и метастазы в пупок (сестры Джозеф), метастазы в яичник (Крукенберга) в настоящее время рассматриваются как лимфогенные. Среди других отдаленных метастазов, свидетельствующих о неоперабельности РЖ, можно назвать метастаз Вирхова (в надключичные узлы слева), метастаз Айриша (в подмышечные лимфоузлы) и, реже встречающиеся, легочные лимфангоиты.

Ранний РЖ

Успехи в развитии методов диагностики РЖ и в лечении ранних форм заболевания обусловили необходимость выделения «раннего РЖ», как практически излечимого заболевания. Под «ранним раком» желудка, согласно классификации JGCA, понимают опухоли, локализующиеся в пределах слизистой оболочки и не имеющие метастазов - T₁N₀M₀. Радикальное хирургическое лечение в этой стадии обеспечивает 10-летнюю выживаемость до 90-100%. Частота «раннего» РЖ наиболее высока в возрасте 50-69 лет. В связи с отсутствием каких-либо специфических клинических проявлений диагностика раннего РЖ основана исключительно на применении гастроскопии с биопсией в качестве метода скрининга.