Формы течения рака ободочной кишки

В настоящее время, большинство исследователей, выделяют 6 форм течения рака ободочной кишки:

o Токсико-анемическая форма — чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния на фоне прогрессирующей анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии не­ясного происхождения, пока не появятся кишечные расстройства.

o Энтероколитическая форма — клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале — диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

o Диспепсическая форма — характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п, поэтому проводят обследование только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

o Обтурационная форма — чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости.

o Псевдовоспалительная форма— в клинической картине заболевания на первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, со стороны анализа крови — лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто является проявлением течения рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительным процессом. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

o Опухолевая (атипичная) форма — при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находит в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе — частое явление у больных раком ободочной кишки. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически преобладает, а другие признаки либо не выражены, либо столь незначительны, что не фиксируют внимание больного.

Классификация по системе TNM (табл.1)

T- Первичная опухоль

T0- первичный очаг опухоли клинически не определяется.

T1- опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слой до мышечного. T2- опухоль поражает мышечный слой.

T3- опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани. T4- опухоль с образованием свища.

N- лимфатические лимфоузлы (ЛФ)

N0- нет поражения ЛФ;

N1- поражены ЛФ, расположенные не далее 1 см. от стенки кишки; N2- поражены подвздошные, брыжеечные, или преаортальные;

N3- поражены парааортальные.

М-отдаленные метастазы

М0- нет признаков отдаленных метастазов.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis N0 M0
Стадия 1	T1 T2	N0 N0	M0 M0
Стадия 2	T3 N0 M0 T4 N0 M0
Стадия3	любое T N 1 M0 любое T N2 M0
Стадия 4	любое T любое N M 1

 

Гистологическое строение

Рак ободочной кишки в 70-75% имеет строение аденокарциномы. Реже встречается солидный или слизистый рак.

I.Железистые формы: а)аденокарциномы,

б)аденокарциномы папиллярного характера, в) аденокарциномы скиррозного характера, г) аденокарциномы слизистого характера.

II. Солидные формы (вторичносолидизирующиеся).

III. Диффузные формы.

IV. мешанные формы.

Основным путем метастазирования является лимфогенный, при котором чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы. У 50% больных возникают гематогенные метастазы в печень.

Осложнения рака ободочной кишки

Начальная стадия рака чаще протекает бессимптомно. При дальнейшем росте могут наступать: кишечная непроходимость, прорастание в соседние органы (нередко с образованием свищей), воспалительные инфильтраты, перфорация, кровотечение.

Классификация клинических форм рака ободочной кишки по А.М. Ганичкину

1. Токсико-анемическая

Характерна для рака правой половины ободочной кишки. Она характеризуется появлением болей, повышением температуры тела, анемией.

Боли ощущаются в правой половине живота, и нередко носят схваткообразный характер. Такой характер боли объясняется тем, что растущая опухоль нарушает иннервацию баугиниевой заслонки. При этом наступает регургитация: кишечное содержимое из толстой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной кишки и спастические сокращения последней приводят к появлению болевых ощущений.

Нередко первым признаком является повышение температуры тела, которая иногда достигает высоких цифр. Лихорадка объясняется тем, что поверхность опухоли изъязвляется, инфицируется злостной кишечной флорой. Это приводит к возникновению флебитов, лимфангоита, что в свою очередь сопровождается повышением температуры тела.

Анемия встречается у 70% больных раком, носит характер гипохромной. Развитие анемии связывают не только с кровотечением, сколько с интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли. Анемия бывает столь выраженной, что больные нередко поступают в гематологическое отделение.

2. Диспепсическая форма более характерна для рака поперечно-ободочной кишки. При этом, отмечается тошнота, отрыжка, вздутие в эпигастральной области, изредка рвота и неприятные ощущения во рту. Этих больных нередко длительное время лечат как больных гастритом.

3. Энтероколитическая ф орма характерна для рака левой половины ободочной кишки. Это больные отмечают запоры, чередующиеся с поносами, вздутие кишечника, наличие слизи и крови в кале. Эти больные нередко госпитализируются в инфекционные стационары с ошибочным диагнозом дизентерия.

4. Обтурационная форма проявляет себя наступлением острой кишечной непроходимости, причиной которой являлась растущая опухоль. При этом больные поступают экстренно в хирургическое отделение. Во время лапаротомии хирург, иногда неожиданно для себя устанавливает, что причиной непроходимости является опухоль.

5. Псевдовоспалительная форма рака слепой кишки по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит, так как сопровождается болью в правой подвздошной области, повышением температуры тела. Известны наблюдения когда подобным больным выполнялась аппендэктомия, что в дальнейшем приводило к возникновению кишечного свища и появлению на краях раны опухолевых разрастаний, что делало очевидным истинную природу заболевания. Если подобная ситуация развивалась при локализации рака в печеночном углу, то возникала необходимость дифференцировать опухоль с холециститом, заболеванием правой почки. При наличии опухоли в поперечно-ободочной кишке возникала необходимость дифференцировать ее с гастритом, панкреатитом, мезаденитом.

6. Опухолевая (атипическая) форма - это когда на фоне полного благополучия сам больной или врач при профилактическом осмотре пальпаторно находит опухоль ободочной кишки.

Диагностика и Лечение.

Диагностика

Включает общеклинические и специальные методы исследования:

• Жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями.

• Анамнез — здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний.

• Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющие в ряде случаев не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность.

• Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

• анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА).

 

Инструментальные методы исследования

  Рентгенологическое исследование - ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а                           иногда - судить о взаимосвязи с другими органами.

  Эндоскопическое исследование - ректороманоскопия, фиброколоноскопия  позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.

 Для      определение      степени распространения опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, эхотомографию, рентгеновскую компьютерную томографию.

 

Лечение

Основным является хирургический метод. Объем операции определяется локализацией и распространенностью опухоли, характером осложнений и общим состоянием больного. При наличии осложнений одномоментная операция не показана, в таких случаях хирургическое лечение расчленяют на 2 этапа. В первый момент устраняются явления кишечной непроходимости путем наложения разгрузочного свища, во второй момент проводится радикальная операция. При этом снижается послеоперационная летальность. Отрицательной стороной двухэтапных операций является большой интервал между этапами, во время которого опухоль продолжает расти. Из двухэтапных операций можно рекомендовать операцию Гартмана, которая довольно часто применяется в экстренных случаях для оперативного лечения рака сигмовидной кишки, ректо-сигмовидного отдела. При этом резецируют пораженный участок толстой кишки в пределах здоровых тканей, выводят проксимальный участок кишки в виде одноствольного ануса, а дистальный ушивают наглухо. В последующем возможно восстановление непрерывности кишечника. Могут использоваться и другие двухэтапные операции с предварительным наложением цекостомы либо с применением обходных анастомозов. При не осложненном течении выполняются плановые операции. При раке слепой, восходящей кишки и печеночного изгиба производят правостороннюю гемиколэктомию. При этом удаляют всю правую половину толстой кишки до уровня среднекишечной артерии и дистальный участок подвздошной кишки длиной 20-25 см., вмести с брыжейкой и региональными лимфатическими узлами. При локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящем отделе производят левостороннюю гемиколэктомию, при котором резецируют отрезок от средней или левой трети поперечно- ободочной кишки до верхней части сигмы. При раке поперечноободочной и сигмовидной кишки в случае небольшой опухоли производят резекцию, отступая на 5-6 см от края опухоли. Во всех случаях соответственно удаленному отделу кишечника резецируют его брыжейку. Таким образом, при раке ободочной кишки типовым и являются следующие операции:

· Правосторонняя гемиколэктомия.

· Левосторонняя гемиколэктомия.

· Резекция поперечно-ободочной кишки.

· Резекция сигмовидной кишки.

 

Выбор лечебной тактики

(стандарты Иркутского областного онкологического диспансера)

Стадия 0	Эндоскопическое удаление опухоли со срочным гистологическим исследованием
Стадия 1	Хирургическое лечение
Стадия 2	Оперативное лечение При Т 4 послеоперационная лучевая терапия
Стадия 3	Оперативное лечение + адьювантная полихимиотерапия + лучевая терапия
Стадия 4	Паллиативная терапия

 

Лечение осложненных форм рака ободочной кишки

Острая кишечная непроходимость

При кишечной непроходимости выполняется проксимальная петлевая колостома при левостороннем поражении, илеотрансверзостомия при правосторонней локализации или еюностомия.

При операбельном процессе решение вопроса о радикальной операции.

Кишечное кровотечение

При профузных кровотечениях – обструктивная резекция кишки.

Перфорация опухоли

На первом этапе показана обструктивная резекция ободочной кишки.

Прогноз

Зависит от стадии заболевания, морфологического варианта, сопутствующей патологии,

возраста пациента. При хирургическом лечении пятилетняя выживаемость при 1 стадии- 90%, при 2 стадии -85%, при 3 стадии - 25-30%.

При необходимости в лекарственном лечении опухолей толстой кишки используют ингибиторы тимидилат синтетазы - 5 – фторурацил, капецитабин, ралтитрексед. Особенно эффективным оказались комбинации иринотекана, 5-фторурацила, кальция фолината элоксатина (общая эффективность до 78%). В настоящее время достигнуты положительные результаты в применении препаратов т.н. «таргетной терапии». Цетуксимаб - ингибитор рецепторов эпидермального фактора роста в сочетании с лучшими режимами химиотерапии позволяют добиться полной или частичной ремиссии в большинстве случаев.

Введение "рак прямой кишки"

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака. В нашей стране заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0, а среди женщин -7,1 на 100 000 населения. Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.

Факторы риска

1. Диета

·    Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.

·    Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

·    Высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

2. Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

2. Прочие факторы риска:

·    Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск), болезнь Крона, рак, аденома толстой кишки в анамнезе, синдром полипоза - диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли, рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе, синдромы семейного рака, иммунодефициты.

 

Классификация (Т NM)

Т	Первичная опухоль
ТХ	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis	Преинвазивная опухоль не определяется
Т1	Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2	Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3	Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4	Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

 

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

 

N Регионарные лимфатические узлы

NХ	Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1	Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2	Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов