Наиболее типичные операции при рмп

Операция Брикера после радикальной цистэктомии выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20 см и проксимальный конец сегмента ушивают. Дистальный конец сегмента выводят на кожу. Накладывают анастомозы между мочеточниками и проксимальной частью сегмента, отступя от ушитого конца на 3-4 см.

Операция Стьюдера (формирование ортотопического резервуара) после выполнения радикальной цистэктомии выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60 см. Из детубулязированных дистальных 40 см сегмента формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента (длина приводящего отдела 15 см). Формируют анастомоз с уретрой. Послеоперационная летальность после подобных операций в крупных центрах составляет 2-5%.

Разработанная в клинике ДОПЦ в 1967 г. операция ректоцистопластика

позволяет рекомендовать этот вариант в качестве метода выбора при решении вопроса о цистэктомии. В ДОПЦ разработана и методика создания искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с низведением дистального ее отдела через сфинктер прямой кишки на промежность и цистопластика с помощью изолированного отрезка сигмовидной кишки и ее низведением через анальный сфинктер на промежность.

После выполнения указанных оперативных вмешательств больные, как правило, не отмечают бесконтрольного отхождения мочи, которая удерживается анальным или уретральным сфинктером в течение 3-5 часов. В тех случаях, когда опухолевый процесс не распространяется на проксимальный отдел уретры, для формирования искусственного мочевого пузыря используются различные отделы тонкой, толстой кишки или илеоцекального угла с наложением неоцистоуретроанастомоза.

Рецидивы РМП наиболее часто развиваются в течение 24 месяцев после операции. Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15-20%), а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10-15%) и отдаленных метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования опухоли в уретре (5-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1-3%).

Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40-60%. Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются только стадия Т и наличие регионарных метастазов. Так, 5-летняя выживаемость больных при стадии рТ1 составляет 80-100%, рТ_1; 70-95%, рТ₂ 65-70%, рТ_3а 47-53%, рТ_3в

31-33%, рТ₄ 19-28%. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы резко ухудшает прогноз: 5 лет переживает только 7% пациентов со стадией N+.

 

Лучевая терапия в лечении РМП

Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов после удаления опухоли проводится курс лучевой терапии на область мочевого пузыря и регионарных лимфоузлов (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 40-60 Гр, возможно проведение в два этапа).

Паллиативная лучевая терапия проводится при местнораспространенном РМП с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастатические очаги в печени, костях, головном мозге.

Самостоятельная дистанционная лучевая терапия применяется при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от операции.

 

Химиотерапия РМП

В настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной, адъювантной, сочетанной с облучением и проводимой в монорежиме химиотерапии. Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургическим или лучевым лечением с целью: уменьшения объема опухоли; воздействия на субклинические микрометастазы; повышения резектабельности опухоли;повышения выживаемости.

Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии возможность оценить ее воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику дальнейшего лечения. Показание к неоадъювантной химиотерапии стадии Т₂Т_4а РМП. Рекомендованная схема: 3 курса M-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин) или 3 курса GP (гемцитар, цисплатин).

В рандомизированных исследованиях не подтверждено, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает выживаемость, однако ее эффективность является прогностически значимым фактором. Отдельным больным инвазивным раком проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь. Большинство исследователей не выявили преимущества выживаемости при применении адъювантной химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия при инвазивном РМП обеспечивает 3летнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%. Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной операции и получения результатов гистологического исследования.

Лечению подлежат больные со стадией рТ_2Ь-₄N₀-₁М₀, соматически сохранные, способные перенести не менее 4 курсов химиотерапии. Рекомендованы режимы M-VAC, GP.

При РМП с отдаленными метастазами наиболее эффективный метод лечения проведение полихимиотерапии по схеме M-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). При этом отдаленная выживаемость достигает 15-20%; в группе пациентов с висцеральными метастазами 15%, у больных с поражением лимфоузлов 30%. Средняя продолжительность жизни составляет 13 месяцев. Менее токсичная схема гемцитабин + таксаны позволяет добиться аналогичных результатов.

Разработанные в ДОПЦ варианты проведения адъювантной эндолимфатической и внутриартериальной полихимиотерапии позволяют значительно улучшить результаты лечения больных РМП после выполнения обширных резекций мочевого пузыря.

 

Результаты лечения РМП

Прогноз при РМП зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдают при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т_1-2 составляет 50-80%, стадиях Т_3-4 20-30%.

По данным большинства авторов, наиболее часто рецидив после радикальной цистэктомии возникает в течение первых 2 лет. Наиболее значимыми прогностическими факторами, влияющими на развитие рецидива, являются глубина прорастания опухоли, степень дифференцировки, вовлечение лимфатических узлов.

Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 55-65% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции.

Пятилетняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекций различного объема составляет 35-80%. Вероятность рецидивирования и продолжительность жизни пациентов зависят от стадии Т и степени анаплазии опухоли. Отмечено увеличение частоты рецидивов и уменьшение выживаемости после резекций мочевого пузыря при локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето.

Отдаленные результаты органосохраняющего лечения инвазивного РМП улучшаются при использовании комбинированного подхода с проведением неоадъювантной лучевой, химиоили химиолучевой терапии.

Качество жизни остается удовлетворительным при условии сохранения более 50% объема органа. После операций большего объема накопительная и сократительная функции мочевого пузыря, как правило, нарушаются.

Радикальная цистэктомия с деривацией мочи одно из сложнейших оперативных вмешательств в реконструктивной урологии, требующее от уролога знаний в нескольких смежных дисциплинах. Срок жизни пациентов при возникновении рецидива после радикальной хирургии рака мочевого пузыря наименьший, по сравнению с аналогичной ситуацией после нефрэктомии или радикальной простатэктомии. Стремление избавить пациента от рака и сохранить прежнее качество жизни заставляет продолжать поиски в хирургическом и консервативном лечении рака мочевого пузыря.

Диспансеризация больных РМП