Классификация рака прямой кишки

     Гистологическая классификация РПК

Аденокарцинома - 90-95%

Слизистая аденокарцинома - 10%

Перстневидно-клеточная карцинома - 4%

Плоскоклеточная карцинома - 1 - 2%

Железисто-плоскоклеточная карцинома - менее 1%

Недифференцированная карцинома - менее 1%

Неклассифицируемая карцинома - менее 1%

 

Классификации РПК по системе ТNМ (7-я редакция, 2010 г.)

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки

Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу

Т₂ - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку

Т₃ - опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением на жировую клетчатку без поражения соседних органов

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку).

Т₄ - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной)

Т4а – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

N–метастазы в лимфоузлы

N_x- недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N₀- нет признаков метастатического поражения лимфоузлов

N1- метастазы в 1-3-регионарных лимфоузлах

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфоузле

N1b – метастазы в 2–3 лимфоузлах

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения лимфоузлов

N2 – метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах

N2a – метастазы в 4–6 лимфатических узлах

N2b – метастазы в 7 и более лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются

М₁ - имеются отдаленные метастазы

М1a – отдаленные метастазы в одном органе

М1b – метастазы более чем в одном органе или по брюшине

 

рТNM патоморфологическая классификация

Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М; рN - гистологически должно быть исследовано 12 и более регионарных лимфоузлов.

Классификация РПК по стадиям

Стадия	T	N	M
0	Тis	N0	M0
I	T1	N0	N0
	Т2	N0	N0
IIA	Т3	N0	M0
IIB	Т4а	N0	M0
IIC	Т4б	N0	M0
IIIA	Т1 – Т2	N1/ N1с	M0
	Т1	N2а	M0
IIIB	Т3 – Т4а	N1/ N1с	M0
	Т2 – Т3	N2а	M0
	Т1 – Т2	N2б	M0
IIIС	Т4а	N2а	M0
	Т3 - Т4а	N2б	M0
	Т4б	N1 – N2	M0
IVА	Любая	Любая	М1а
IVВ	Любая	Любая	М1б

 

Макроскопические формы РПК

Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки (30-35%), чаще встречаются в ампулярном отделе прямой кишки.

Блюдцеобразная (переходная) - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном (45-50%).

Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ (20-25%), чаще поражают супраампулярный отдел кишки.

 

Метастазирование РПК

Внутристеночное распространение опухоли при раке ПК чаще происходит в проксимальном направлении (15%) и несколько реже (6%) - в дистальном. При экзофитных опухолях раковые клетки распространяются на 40-45 мм от видимого края опухоли. Опухоли супраампулярного отдела длительное время растут в толще стенки кишки, охватывая ее циркулярно, и в последующем прорастают в окружающую клетчатку, распространяются на стенки таза. У женщин поражаются задняя стенка матки, влагалище, у мужчин - семенные пузырьки, предстательная железа, мочевой пузырь. Рак прямой кишки метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.

Регионарные лимфогенные метастазы при аденокарциноме выявляются у 50% больных, при слизистом раке - у 70%, при недифференцированных опухолях - у 82% (Dukes, 1950).

Принято рассматривать (В.Р. Брайцев) два основных пути лимфооттока от прямой кишки:

1) опухоли, расположенные ниже 5-6 см от заднего прохода, метастазируют по ходу средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфоузлы по задней поверхности прямой кишки в крестцовые и подчревные лимфоузлы; в некоторых случаях рак нижнеампулярного отдела может метастазировать вверх, по ходу верхней прямокишечной артерии;

2) опухоли, расположенные выше 5-6 см от заднего прохода, метастазируют по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий и далее в парааортальные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы рака прямой кишки чаще развиваются в печени и легких.

 

КЛИНИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

  Клиника рака прямой кишки зависит от локализации и степени распространенности опухоли.

В ранних стадиях на протяжении длительного периода времени (до полутора-двух лет) заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено только при целенаправленном эндоскопическом исследовании.

В большинстве случаев (70-90%) первым проявлением заболевания бывают патологические выделения из прямой кишки: кровянистые, гнойные, при дефекации и попытке выпустить газы (симптом «ложного друга»). Вначале кровь выделяется в виде прожилок на поверхности кала, затем появляются обильные кровянистые выделения перед актом дефекации (при геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, «струйкой»). Длительная потеря крови даже в небольших количествах может привести к развитию анемии.

Сужение просвета и нарушение функции прямой кишки приводит к запорам, сменяющимся профузными зловонными поносами ( гнилостное брожение кала, повышенная продукция слизи и разжижение каловых масс). При сужении и деформации просвета кишки кал может принимать характерную «лентовидную» форму. Появляются ложные позывы - тенезмы, выделение скудного количества слизи или кровянисто-гнойного отделяемого (чаще при раке ректосигмоидного отдела). Крайняя степень стеноза прямой кишки сопровождается развитием кишечной непроходимости (10-15% больных): прекращается выделение кала и газов, наблюдается вздутие нижних отделов живота, схваткообразные боли, боли в тазу, тошнота и рвота, интоксикация. Боли при РПК могут носить различный характер: периодические боли, утихающие после дефекации, связаны с нарушением кишечной проходимости и чаще встречаются при ректосигмоидном раке; постоянные умеренные боли, иррадиирующие в крестец, более характерны для распространенного опухолевого процесса, распространяющегося на окружающие ткани; боли в заднем проходе при акте дефекации характерны для нижнеампулярных раков.

Субфебрилитет или, реже, гипертермия - при развитии гнойно- воспалительных осложнений, нарушениях функции мочевыводящей системы и метастатическом поражении печени.

Похудание, слабость, ухудшение аппетита, снижение работоспособности и т.д. встречаются, главным образом, при распространенном опухолевом процессе и обусловлены его осложнениями или развитием отдаленных метастазов.