Злокачественные опухоли: причины возникновения, эпидемиология, классификация, методы диагностики и лечения. Структура и организация онкослужбы.

Цель лекции. Дать студентам знания о причинах возникновения, эпидемиологии, классификации, методах диагностики и лечения злокачественных опухолей, о современных теориях канцерогенеза, структуре и организации онкослужбы.

Онкология – отрасль медицинской науки, которая изучает закономерности появления и развития опухолевых заболеваний, методы их диагностики и лечения.Злокачественные новообразования – заболевания возникающие в результате патологического разрастания клеток, которые характеризуются функциональным, метаболическим и структурным атипизмом и склонностью к бесконтрольному размножению (автономность, нерегулируемость, утрата функции контактного торможения, неупорядоченное расположение, склонность к пенетрации и метастазированию, примитивный метаболизм, морфологическая и генетическая атипия). В египетских папирусах за 3000 лет до н.э упоминается об опухолевых заболеваниях груди. Термин «рак» принадлежит Галену Пергамскому, который говорил: «Мы часто видели на грудях женщин опухоль похожую на рака (cancer), так же как у рака у этой болезни есть жилы которые выходят из нее в другие части тела и напоминают клешни…»Гален Пергамский(II век до н.э.).Об этих болезнях писал и Гиппократ «В случаях скрытого рака лучше не прибегать ни к какому лечению, поскольку леченные больные быстро умирают, а без лечения могут прожить долго». (Трактат «О карцинозе», афоризм 38). Описывая рак молочной железы у Атоссы – жены Дария, известный историк древности - Геродот упрекал ее в легкомысленном отношении к заболеванию. С ее стороны это было вполне обьяснимо – в те времена общепринятым способом лечения опухолей было «выжигание» раскаленным железом… (230 лет до н.э.).

Исторические факты свидетельствуют о том, что опухоли всегда сопутствовали человеку, просто раньше люди не доживали до возраста в котором проявляется рак. Окаменевшие останки нижней челюсти гоминида с признаками остеосаркомы найдены в Восточной Африке (1 млн.лет назад).

ХIV век - саксонский хирург Джон из Ардена описал рак прямой кишки. В 1700г. – итальянец Рамаццони установил высокую заболеваемость монахинь раком молочной железы. В 1700г. Гендрон опубликовал «Гипотезы о причинах» - лечить можно только локальные опухоли. Ле-Дран(1685-1770) – высказал предположение, что рак возникает как локальная опухоль и распространятся с «лимфой». Рекамье(1774-1852) – описал процесс метастазирования. В 1740г. – Персиваль Потт установил причину рака кожи у трубочистов – хроническое воздействие на кожу каменноугольной смолы, которая содержалась в пропитанной сажей одежде. Датская гильдия трубочистов предписала мытье тела после работы и через 100 лет уровень заболеваний у трубочистов Дании резко упал(первый пример успешной профилактики рака).

В онкологии принято называть злокачественные опухоли эпителиального происхождения – рак, неэпителиальные – саркомы (нейро-, остео-, ангио- и т.д.), прочие – болезнь Ходжкина, меланома.

На протяжении многовековой истории человечества эпизодически применялись методы удаления или «выжигания» опухолей наружных локализаций. Первые успешные операции при раке сигмовидной кишки(Реубард,1833г.), желудка(Бильрот,1874г., Пеан, 1879г.,Шлаттер, 1898г.), молочной железы(Холстед, 1889г.), почки(Орловский, 1884г.). Вильям Конрад Рентген 8.10.1895г. открыл Х-лучи, Пьер и Мария Кюри 1.3.1896г. открыли радий – эти методы привели к началу лучевой терапии рака. 3 декабря 1943 г. после бомбардировки и взрыва в порту Бари 100т. горчичного газа, американский врач Джон Александер обратил внимание на выраженыые изменения под влиянием иприта в костном мозге и лимфоузлах – это послужило толчком к возникновению химиотерапии рака. И наконец в 2005 году разработана эффективной вакцины для профилактики рака шейки матки.

В онкологии приняты определенные термины - заболеваемость – количество заболевших раком на 100 000 населения в год. По этой формуле рассчитывается заболеваемость мужчин, женщин, в отдельных возрастных группах. Для обьективной оценки используются стандартизованные показатели с учетом возрастно – полового состава населения. Смертность - количество умерших от рака на 100 000 населения в год. В настоящее время в развитых странах каждый 4 житель на протяжении жизни заболевает раком. Ежегодно в мире заболевают раком более 10 млн. человек и около 8 млн. умирают от него.В настоящее время критерием успешного лечения рака является 5 – летняя выживаемость – количество больных(в%) переживших 5 летний срок после установления диагноза. В ряде случаев, в научных исследованиях или при оценке результатов более эффективных методов лечения применяют другие показатели выживаемости: 1- летнюю, 3 – летнюю, 10 – летнюю и т.д.

Украина по уровню онкозаболеваемости входит в первую десятку стран мира – более 160 тысяч заболевших в год, к 2020 г. количество онкобольных возрастет до 200 тысяч ежегодно. Каждый пятый украинец на протяжении жизни заболевает раком. На учете состоит около 961 200 больных. В Украине работают 1964 врача-онколога. При довольно неплохом уровне технической оснащенности, низким остается уровень своевременной диагностики, например: рак легкого(более 16 тысяч заболевших ежегодно) всего в 22,1% случаев выявляется в I-II cтадиях, рак желудка(11 тысяч заболевших) - в 35,1%, опухоли толстой кишки(18,6 тысяч заболевших) - в 53,9 – 64,9% случаев, что значительно меньше чем в развитых странах. Ежегодно в стране умирают 50% онкобольных, при этом 32,5%(около 55 тысяч человек) живут менее года. Известно, что паллиативная терапия местнораспространенного опухолевого процесса, с непредсказуемым результатом, в 10 раз дороже чем радикальное излечение раннего рака.

Канцерогенез – многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений клетки, нарушения регуляции размножения и миграции клеток, понижения чувствительности клеток к внешним регулирующим сигналам, блокирования механизмов дифференцировки и апоптоза, развития и нарастания процессов опухолевой прогрессии.

СТАДИИ КАНЦЕРОГЕНЕЗА.

1. Трансформации. Наблюдается превращение протоонкогенов в результате включения промотора (амплификации, транслокации, инсерции, трансдукции, точечной мутации) в активные клеточные онкогены. На раней стадии возникает иммортализация- клеточное бессмертие. Происходит экспрессия активных клеточных онкогенов, синтез онкобелков, которые являются ростовыми факторами или рецепторами факторов роста. Это приводит к непрерывному процессу пролиферации и трансформированная клетка становится источником опухоли. На заключительной стадии возникает способность клеток к трансплантации.

2. Пролиферация (активации, промоции) или размножения. Геном клетки изменен в направлении бесконтрольной гиперплазии, что приводит к формированию первичного опухолевого узла, затем образованию опухоли.

3. Прогрессия опухоли. Нарастание признаков злокачественности опухоли выражено в большей степени, чем ее количественный рост. К этому приводит нестабильность генома раковой клетки и формирование более злокачественных клонов в результате экзо- воздействий и эндореакций.

Канцерогенные факторы – экзо- и эндогенные факторы, под влиянием которых происходит злокачественная трансформация клеток. Различают три вида канцерогенов: химические, физические и биологические.

Наиболее известные химические канцерогены 4: аминобифенил; азатиоприн, асбест, афлатоксин, бензидин, бензол, бериллий, кадмий, мышьяк, хром, никель и их соединения, хлорметиловый эфир, хлорнафазин, 1,4-бутандиол диметилсульфонат, винилхлорид, горчичный газ, кристаллический кремний, 2-нафтиламин, радон, пары серной кислоты, тальк, 2,3,7,8 – тетрахлордибензопара -диоксин, оксид этилена. Из 4 миллионов известных науке химических соединений на канцерогенную активность исследованы около тысячи(0,025%).

Физические канцерогены: ультрафиолетовые лучи солнечного спектра - максимальный биологический эффект наблюдается при длине волны 280-320 нм. (В 2009г. МАИР официально обьявлено о том, что искусственный загар в солярии повышает риск развития меланомы на 75%). Ионизирующее излучение: электромагнитное (фотонное) - рентгеновское и гамма-излучение, корпускулярное – альфа и бета-лучи. Повторные ожоги, механическая травма.

Биологические канцерогены: вирусы гепатитов В и С, Т – клеточного лейкоза, Эпштейн-Барр, папилломы человека 16 и 18 типов, иммунодефицита; бактерии и паразиты - Helicobacter pylori, Schistosoma haemotobium, Opistorchis viverrini.

Наследственные формы злокачественных опухолей составляют около 7% и делятся на три группы: первая группа - наследование гена, который вызывает определенную форму рака (ретинобластома, опухоль Вильмса); вторая группа - наследование гена, который увеличивает риск развития рака определенной локализации (рак молочной железы, пигментная ксеродерма); третья группа – полигенное наследование: опухоль возникает при сочетании у больного нескольких наследственных признаков, связанных с нарушеннем иммунитета.