Переломы костей голени у детей. Классификация. Первая Помощь. Диагностика. Лечение и обезболивание. Осложнения.

У детей редко встречаются повреждения верхнего эпиметафиза большеберцовой кости (4,7%). Переломы возникают преимущественно на протяжении диафиза или в области дистальной эпиметафизарной зоны. Отрывы лодыжек наблюдаются только у детей старшего возраста. В одной трети случаев имеются одновременные переломы обеих костей голени. Изолированное повреждение малоберцовой кости встречается крайне редко

Повреждения межмыщелкового

возвышения возникают при согнутом коленном суставе в связи

с боковым или ротационным смещением большеберцовой кости.

Напряжение передней крестообразной связки приводит к отрыву медиального бугорка, а непосредственный удар о плотные и

мощные мыщелки бедренной кости — к перелому надмыщелкового возвышения.

Клиника:выражена недостаточно четко. Умеренные болевые ощущения при ходьбе и сгибании голени. Контуры сустава

сглажены за счет гемартроза.

Рентген: исследование позволяет уточнить диагноз. Переломы без

смещения лучше выявляются при сравнении рентгенограмм обоих коленных суставов.

Лечение — иммобилизация задним гипсовым лонгетом от пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом до 165° коленном суставе. При выраженном гемартрозе до иммобилизации пунктируют коленный сустав, отсасывают кровь и накладывают давящую повязку. Гипсовый лонгет снимают через 3 недели, назначают лечебную гимнастику и разрешают нагружать конечность.

Переломы эпиметафиза обычно бывают вколоченными

Клиника мало выражена. незначительная припухлость области повреждения, болезненность при пальпации и осевой нагрузке.

Рентгенологическое исследование окончательно устанавливает диагноз.Лечение заключается в иммобилизации конечности гипсовым лонгетом. Срок фиксации — 2—3 недели.

Переломы диафиза костей голени встречаются наиболее часто.

В большинстве случаев повреждается одна большеберцовая кость

(59,2%), несколько реже — обе кости голени (40,8%). Наблюдаются преимущественно косые и спиральные переломы в средней

трети или поперечные, возникающие от прямого воздействия травмирующей силы.Клиника. Распознавание переломов костей голени особых затруднений не представляет. Ведущими клиническими признаками являются: внезапно возникшая боль, невозможность пользоваться конечностью, наличие гематомы, патологическая подвижность, крепитация и деформация голени. Ввиду расположения большеберцовой кости непосредственно под кожей (по передневнутренней поверхности) уровень повреждения легко обнаруживают при пальпации.

Рентгенологическое исследование производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На основании полученных данных не только уточняют диагноз, но и определяют методику лечения пострадавшего. Лечение переломов костей голени у детей в большинстве случаев осуществляют консервативными методами. Показаниями для оперативной репозиции являются открытые переломы и оставшееся значительное смещение отломков после неудавшейся попытки сопоставления их консервативным методом (чаще при интерпозиции мягких тканей). Выбор метода лечения зависит от локализации и характера повреждения.

При переломах безсмещения и трещинах диафиза одной или обеих костей голени накладывают глубокий гипсовый лонгет от пальцев до верхней трети бедра при слегка согнутом коленном суставе. Срок фиксации — 2—3 недели.

Косые и спиральные переломы большеберцовой кости сравнительно редко сопровождаются значительным смещением отломков. Следует помнить, что у детей смещение до одной трети поперечника кости при сохранении правильной оси в процессе роста полностью исправляется искривления. Однако у части детей ликвидировать деформацию не удается из-за наличия фиксирующих точек у концов большеберцовой кости, тяги мышц и неповрежденной межкостной мембраны. В таких случаях мы производим фиксацию отломков двумя спицами, проводимыми чрескожно электродрелью.

Рентгенологический контроль проводят сразу после наложения

гипсового лонгета и спустя 5—7 дней. Если к этому времени положение отломков остается удовлетворительным, лонгет подгипсовывают, превращая в циркулярную гипсовую повязку. Срок фиксации — 4 —5 недель.

После снятия гипсовой повязки ребенку назначают теплые

ванны (5—7 дней), лечебную гимнастику и массаж.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

В нижнем эпиметафизарном отделе у детей наиболее часто возникает остеоэпифизеолиз большеберцовой кости, реже — отрыв лодыжек.

Остеоэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости

обычно сопровождается внутренним смещением отломка и оскольчатым переломом нижней трети малоберцовой кости (рис. 105).

Клиническая картина зависит от тяжести травмы. При незначительном смещении эпифиза имеется отек области голеностопного сустава, резкая болезненность при движениях и пальпации.

Большее смещение сопровождается выраженной деформацией нижней трети голени. Стопа при этом устанавливается в положении

valgus. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за

болей.

Рентгенологическое исследование позволяет точно установить характер остеоэпифизеолиза. При незначительном смещении отломков для уточнения диагноза необходимо произвести сравнительную рентгенограмму здорового голеностопного сустава (при однотипной укладке в двух взаимно перпендикулярных проекциях).

Лечение остеоэпифизеолизов без смещения проводят путем

фиксации конечности гипсовым лонгетом от пальцев до верхней

трети голени. Иммобилизацию осуществляют 18—21 день. Остеоэппфизеолизы со смещением отломков и сочетанным переломом малоберцовой кости нуждаются в тщательной репозиции. Сопоставление отломков производят под кратковременным наркозом путем вытяжения за стопу (при согнутой конечности в коленном и тазобедренном суставах) и давления на выступающую часть смещенной кости. После репозиции накладывают глубокий гипсовый лонгет до верхней трети голени или повязку Волковича. Спустя 5—6 дней

проводят рентгенологический контроль и подгипсовывают лонгет,

превращая его в циркулярную повязку. Срок фиксации — 3 —

4 недели. По снятии гипса назначают лечебную гимнастику.

Переломы лодыжек наблюдаются преимущественно у детей

старшего школьного возраста и редко сопровождаются смещением

Рис. 105. Остеоэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и оскольчатый перелом ниж ней трети малоберцовой

кости.

Рентгенограм м ы в передн е-задней (а) и боковой (б) п роекц и ях.

отломков. Чаще возникает перелом внутренней лодыжки по краю

эпифиза или отрыв в средней ее трети Клиническая картина при неполных переломах весьма скудная. Ребенок жалуется на умеренную боль при движениях в голеностопном суставе. Имеется припухлость в зоне повреждения и болезненность при пальпации.

Перелом со смещением отломков сопровождается значительным

отеком и деформацией области голеностопного сустава. Ребенок

не может наступать на ногу, движения в суставе резко ограничены

из-за болезненности.Рентгенологическое исследование в передне-задней проекции позволяет установить уровень перелома и величину смещения.

Лечение переломов лодыжек без смещения отломков проводят

в амбулаторных условиях. Иммобилизацию осуществляют гипсо

вым лонгетом, который накладывают до коленного сустава сроком

на 2—3 недели. При изолированных переломах внутренней лодыжк и сопоставление отломков производят под наркозом путем давления большим пальцем хирурга при тракции за стопу, которой придается легкое варусное положение. В результате этого ослабляется натяжение ligamentum deltoideum, что и дает возможность сблизить поверхности излома. При изолированном переломе наружной лодыжки в момент репозиции стопе придается положение valgus, которое сохраняют в гипсовой повязке.При переломах обеих л оды ж екс расхождением «вилки»

голеностопного сустава (разрыв связок между берцовыми костями)

показано лечение в стационаре. В таких случаях применяют один

из методов сдавления «вилки» путем «закрутки». Для этого на обе

лодыжки накладывают ватно-марлевые прокладки, которые фиксируют клеолом, и фиксируют конечность до коленного сустава

циркулярной гипсовой повязкой. В последнюю с обеих сторон

голеностопного сустава в косом направлении помещают плотные

фанерные пластинки (или палочки) с таким расчетом, чтобы сере

дина их находилась на уровне лодыжек, а концы выступали спереди (сверху) и сзади (внизу). Затем повязку разрезают по передней поверхности, иссекая полоску шириной 1,5—2 см. После высыхания гипса концы палочек связывают прочным шнуром и начинают их закручивать, тем самым оказывая равномерное давление на лодыжки. Средние сроки применения «закрутки» — 10—15 дней.За этот период производят 1—2 раза рентгенологический контроль.

После снятия закрутки имеющуюся повязку подгипсовывают и

фиксацию оставляют еще на 2 —3 недели. Затем назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.

Оперативное лечение повреждений костей голени в детском

возрасте практически не используется и показано только при

открытых переломах. Прогноз при лечении переломов костей голени в своем большинстве благоприятный. Правильно проведенное консервативное лечение практически во всех случаях обеспечивает хороший исход лечения.