Билеты по Хирургическим болезням детского возраста

Билеты по Хирургическим болезням детского возраста

2018-2019

 

Билет 1

Акушерские переломы ключицы и другие натальные травмы. Клиника. Диагностика. Лечение. Обезболивание.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у детей (мастит, лимфаденит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.

Острые  кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Патогенетическое лечение.

Акушерские переломы ключицы и другие натальные травмы, сопутствующие перелому ключицы. Клиника. Диагностика. Лечение. Обезболивание.

Перелом ключицы - наиболее частый вид родовых повреждений. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов.

Клиническая картина. Перелом ключицы может быть поднадкостничным (с малозаметным смещением) и с более выраженным смещением. Преимущественная локализация переломов - граница средней и внутренней третей ключицы. На стороне повреждения отмечают отсутствие или ограничение движений верхней конечности, в надключичной области - отек, гематому, деформацию за счет смещения отломков. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляется крепитация костных отломков.

Диагностика. Диагноз подтверждается сравнительной рентгенографией ключиц в прямой проекции, также ультразвуковое исследование позволяет объективно визуализировать травматическое повреждение ключицы. При поднадкостничных переломах нередки случаи установления диагноза на 5-7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома начинает определяться костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с параличом Дюшенна-Эрба.

Лечение. Переломы ключицы, выявленные сразу после рождения, лечат повязкой Дезо, при этом в подмышечную впадину, а также между туловищем и рукой помещают тонкую ватную прокладку для предупреждения опрелостей. Срок иммобилизации - 7-10 дней. Если диагноз поставлен через несколько дней после рождения, когда имеется видимая на глаз или прощупываемая мозоль, специальное лечение не требуется

Гнойно-воспалительные заболевание мягких тканей (флегмона новорожденных, мастит, лимфаденит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения, требующие интенсивной терапии, ее принципы. Роль педиатра в ранней диагностике гнойных заболеваний у детей.

Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками.

Мастит. Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.

Лимфаденит. Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.

Парапроктит. Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищно-прямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).

Острые кишечные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Тактика педиатра. Патогенетическое лечение.

К кровотечениям верхних отделов ЖКТ относят кровотечения из пищевода, желудка и 12ПК проксимальнее связки Трейца.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации.

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения.

Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

 

КЛИНИКА

Прямые клинические симптомы

· Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них,одно-,многоразовой, сопровождаться потерей сознания.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори - Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия). От ЖК кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких будет более алая, пенистая, не сворачивается, выделятся при кашле.

· Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ.. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее распаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет оттемно-вишневогодо черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Непрямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Бледность кожных покровов.

2.Вялость.

3.Сонливость.

4.Головокружение.

5.Похолодание конечностей.

6.Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах.

7.Снижение артериального давления

 

ДИАГНОСТИКА

1)Лабораторная диагностика должна включать общий анализ крови с эритроцитарными индексами, лейкоцитарной формулой, количеством ретикулоцитов. Сразу после кровопотери может отмечаться умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.

2) «Скрытая» кровь в стуле. При подозрении на скрытое ЖКК проводят копрологическое обследование для идентификации «скрытой» крови, не видимой при визуальном осмотре фекалий.

3) Инструментальная диагностика

1.Рино-фаринго-лярингоскопия.

2.Фиброгастроскопия.

3.Фиброколоноскопия.

4.Рентгеноскопия ЖКТ.

5.Пневмоколография.

6.Гепатоспленопортография.

7.Ангиография.

8.Ультразвуковое исследование.

9.Радиоизотопная сцинтиграфия.

10.Лапароскопия.

 

Неотложная помощь включает следующее: – строгий носилочный режим, при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга; – запрещается прием пищи и воды; – «холод» на живот; – инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10 % раствора гидроксиэтилкрахмала, затем при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно; – введение этамзилата натрия 2–4 мл 12,5 % раствора в/в; – оксигенотерапия; – экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

По показаниям при острых ЖКК необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной, антисекреторной терапии.

 

При отсутствии эффекта – экстренная операция.

 

Билет 2

Некротическая флегмона новорожденных. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Тактика педиатра в отделении новорожденных, на участке при подозрении на флегмону. Осложнения, в том числе, тактика интенсивной терапии. Лечение.

Это острое гнойно-некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни. Заболевание характеризуется быстро развивающимся некрозом (отмиранием тканей) подкожной клетчатки с последующим переходом поражения на кожу (отслоением и некрозом). Возбудитель заболевания чаще всего стафилококк, реже заболевание вызывается стрептококком, диплококком и другими бактериями.

Общие симптомы:

• повышение температуры тела до 38-39° С;
• быстрое нарастание интоксикации — ухудшается общее состояние ребенка, он вялый, отказывается от еды;
• кожные покровы серые с мраморным оттенком;
• частое поверхностное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• глухие тоны сердца.

В месте поражения:

участок покраснения и уплотнения с четкими границами, болезненный при пальпации (прощупывании), кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки;

через 8-12 часов пораженный участок увеличивается в 2-3 раза, кожа над ним приобретает синюшный оттенок, появляется отек окружающих тканей;

в центре очага появляется размягчение (на ощупь участок более мягкий, чем по краям);

в некоторых случаях начинается некроз (отмирание) кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов — дно раны серого цвета с остатками омертвевшей ткани, края подрытые, неровные;

Формы

* Простая форма: преобладают местные явления (воспаление в месте поражения), а общее состояние остается сравнительно удовлетворительным.

* Токсикосептическая форма - действие токсинов (отравляющих веществ, вырабатываемых возбудителем заболевания (стафилококком, стрептококком)) распространяется на весь организм. Характеризуется: быстрым ухудшением общего состояния, нередко рвотой и поносами и бурным (очень быстрым) течением, что может привести к летальному исходу уже в первые сутки заболевания.

Причины

Тонкая кожа ребенка легко повреждается.

Хорошее кровоснабжение подкожной клетчатки, обильная сеть лимфатических сосудов, отсутствие соединительнотканных перемычек (способствуют быстрому распространению инфекции).

Нарушение правил ухода за новорожденным — возникновение опрелостей, отдельных гнойничков, остатки мочи и фекалий на коже.

Лечение некротической флегмоны новорожденных

Лечение хирургическое – вскрытие флегмоны, удаление гноя.

В послеоперационном периоде – мазевые повязки на рану.

Стимуляция заживления раны путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, ультрафиолетового облучения, УВЧ-терапии.

Интенсивная терапия, включающая дезинтоксикационные, антибактериальные мероприятия.

Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия (витамины А, Е, группы В, полноценное питание, покой).

Осложнение – сепсис

 

Билет 3

Гнойно-воспалительные заболевание мягких тканей (флегмона новорожденных, мастит, лимфаденит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения, требующие интенсивной терапии, ее принципы. Роль педиатра в ранней диагностике гнойных заболеваний у детей.

Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками.

Мастит. Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.

 Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.

Парапроктит. Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищно-прямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).

Билет 4

Этиология

Спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

У новорожденных ДКН возникает в результате неполноценности пищеварительной системы на фоне ЧМТ, инфекций и кишеных заболеваний.

 

Клиника

Выраженный болевой синдром, многократная рвота с примесью зелени, задержка стула и неотхождение газов, интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий. Перестальтика не прослушивается.

Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука.

На рентгене - множественные чащи Клойбера, диаметр их невелик, а расширение равномерно, определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости)

 

В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики.

Лечение.

При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада.

Проводится прямая стимуляция сократительной активности ЖКТ (очистительные,сифонные клизмы, внутривенное ввдение К и Na хлорида по еонтролеи ЭКГ)

Разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд и интубация кишечника)

 

С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

 

Билет 5

Билет 6

Клиника

Эмоциональное и двигательное беспокойство, плач, крик, отказ от груди.

Появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.

У детей старшего возраста - жалобы на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребенок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления.

Многократная или однократная рвота

При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений).

Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной.

При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре мало заметным.

Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.

При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника.

Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

 

Диагностика

Ультразвуковые и рентгенологические методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый таз, позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого. Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости.

Дифференциальный диагноз.

· Дифференциальную диагностику ущемленной паховой грыжи у детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные - при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено, и рвота бывает редко. Основой клинической дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с чётким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.

· Перекрут семенного канатика.

· Крайне сложно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного.

 

Лечение

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показано:

•     при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;

•     явлениях острой кишечной непроходимости;

•     безуспешного консервативного лечения;

•     пациентам женского пола.

Консервативное лечение.

Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу 0,1% раствора атропина + спазмолитики + 1% раствор димедрола (или иной десенсибилизирующий препарат). Затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.

 

Билет 7

Билет 8

Билет 9

Билет 10

Лечение:

сотрясение:

Симптоматическая и десенсибилизирующая терапия(анальгин,антигистаминные),вит. преп. гр. В,вит. С,постельный режим 7-14 дн.гиепертензионные с-м-40% глюкрза в\в с вит.В1 (2мл на 1 кг)

Гипотензионный с-м

в\в 5% рр глюкозы по 200мл на каждые 5л,осв от физ-ры на 1,5-2мес.

Ушиб гм:

То же самое,что при сотрясе плюс Строгий постельный режим 2-3нед,холод к голове 3-7 дней,

1. Перитониты у детей. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника, врачебная тактика. Диагностика. Осложнения. Лечение.

Перитонит – острое воспалительное осложнение (заболевание), возникающее при нарушении местных защитных функций брюшины вследствие патологического воздействия экзоили эндогенных причинных факторов.

Классификация перитонитов

1. По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:

2. Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;

3. Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);

4. Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).

5. Классификация по течению:

6. Острый перитонит;

7. Хронический перитонит.

8. В зависимости от наличия инфекции различают:

9. Бактериальные (микробные) перитониты;

10. Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

11. Классификация по характеру экссудата:

12. Сухой перитонит (без экссудата);

13. Экссудативный перитонит:

14. Серозный;

15. Фибринозный;

16. Гнойный перитонит;

17. Гемморагический.

18. Классификация по распространённости воспаления брюшины:

19. Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

20. Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

21. Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Патогенез

В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, способными как избирательно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую иммунологическую перестройку организма, получившую в литературе название стресса.

В начальной стадии перитонитов наблюдается стойкий парез кишечника, гиперемия брюшины, ее отечность и начало экссудации в полость живота через растянутые клетки эндотелия кровеносных сосудов. В дальнейшем при воспалении брюшины отмечаются расстройства гемодинамики в виде портального застоя со снижением артериализации и гипоксией печени. За гипоксией следует падение белково-образующей функции органа: сначала резко снижается уровень белка, а затем нарушаются его синтез (получение) и ресинтез (расщепление). Убывает дезаминирующая и мочевинообразовательная функции печени. Нарастает в крови содержание аммония и гликоля. Исчезает запас гликогена в печени. Позднее нарушаются ассимиляция (использование) органом моносахаридов и синтез гликогена. Первоначальная гипогликемия (снижение гликогена) сменяется гипергликемией (повышение гликогена). Развивается дегидратация организма с расстройством электролитного обмена, падением содержания хлоридов. В надпочечниках происходит изменение клеток с выраженным некробиозом коркового слоя и обеднением его хромаффинной субстанцией. В сосудах легких развиваются застой крови, гиперемия, в основном вследствие слабости мышцы сердца и многочисленных гипостазов; в легких - отек. Нередко в них можно отметить метастатические абсцессы. Тяжелые изменения происходят в нервной системе в виде дегенерации клеток нервных ганглиев различной степени. Это приводит к парезу, а далее параличу гладких мышечных волокон кишечника. Развивается сначала гипокалиемия и, как следствие, адинамия, позднее возникает гиперкалиемия (соответственно стадиям развития перитонита).

Симптомы перитонита

· Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;

· Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);

· Тошнота, без или с рвотой;

· Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);

· Отсутствие аппетита;

· Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);

· Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;

· Редкое скудное мочеиспускание;

· Резкая слабость;

· Тахикардия;

· Липкий холодный пот;

· Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Лечение.

Перитониты без перфорации полых органов лечат консервативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии. При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реа-нимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клиничес-

кий и биохимический анализы и приступают к детоксикационной тера-пии. Количество и характер вливаемых растворов зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений

электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролиру-ют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионо_грамма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота илине исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перито_неальные явления. Обычно с 3—4_го дня после поступления ребенка на-чинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают. Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого

спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7—8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, маз-ков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроор-ганизмы. Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике приме-

няется продленная эпидуральная анестезия Каждые 3—4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин

в возрастной дозе в течение 4—6 дней. На фоне этого усиливается пе- ристальтика, достигается аналгетический эффект, улучшается микроцир-куляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают увлажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желу-

док (предупреждение аспирации!).Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию: УВЧ 2 раза в

сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электро-форез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).__ Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить

о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании пери_тонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо про-извести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для

выявления свободного газа. При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности

консервативных мероприятий показана операция.