Сочетанные и множественные травмы у детей. Последовательность диагностических мероприятий, лечебных манипуляций. Особенности травматического шока у детей. Принципы лечения.

Острый эпифизарный остеомиелит у детей. Профилактика заболевания. Ранняя диагностика, тактика педиатра, осложнения. Клиника. Лечение. Последствия эпифизарного остеомиелита.

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Тактика педиатра. Патогенетическое лечение.

1. Сочетанные и множественные травмы у детей. Последовательность диагностических мероприятий, лечебных манипуляций. Особенности травматического шока у детей. Принципы лечения. с очетанная травма у детей- повреждение внутренних органов разных полостей, совместные травмы внутр органов и опорно-двигат системы, совметная травма опорно-двигат сист и магистральных сосудов и нервов. Причина- автомоб авария, кататравма, сдавление и тд. Жалобы- боли в месте повреждения, нарушение работоспособноси поврежденного сегмента. Анамнез: полезна информация, которые могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося и др. Фикальное обслед: в первую очередь- оченка сознания(Глазго). Осмотр:-глазные яблоки-оценить ширину зрачков, движение глаз как признака внутричерепного процесса;-осмотр волосистой части головы, ротоглотки, кожи с целью выявл проникающих повреждений и и инородных тел;-осмотр шейного отдела позвоночника;-осмотр грудной клетки- видимые деформации, ассиметричное участие гр клетки в дыхании;-осмотр ключиц;-грудной и поясничный отделы позвоночника;-набухание ярёмных вен на фоне низких показателей АД в сочет с девормацией гр клеки или наличием проникающего ранения в обл сердца позволяет заподозрить ранение сердца, его тампонаду(опасные зоны ранения сердца: 2 ребро, нижний край реберной руги, среднеключичная линия, среднеподмышечная линия).- осмотр верхних и нижних конечностей. Лаб исследования: КАК- уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов; биохимия крови: общий белок, его фракции, мочевина, билирубин и его фракции, верменты крови, липиды, электролиты.Инструмент исслед:ЭКГ, УЗИ ОБП, забрюшин простравнства, малого таза, плевральных полостей, суставов, эхоэнцефалоскопия, Rg черепа, органов гр клетки, шейного, грудного отделов позвоночника, таза, КТ черепа, грудного, абдомин сегментов позвоночника, таза-по показаниям, в зависимости от локализ поврежд, МРТ..Лечение- обесболивание трамадол, тримепередин, не опиоидные- кеторолак - 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл, местно- лидокаин. Инфузии- кристаллоиды- физик, Рингер,, коллоиды- альбуми, преп крови- эритроциты, плазма. А\б- защищённые пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Седативные(тиопентал), кардиотонические (допамин, эпинефрин), глюкокортикостероиды. Определение доминирующего очага, оперативное вмешательство.
Травматический шок — фазово развивающийся синдром, возникающий вследствие неадекватного обеспеч тканей кислородом и субстратами для нормального метаболизма и ведущий к нарушению функций клеток, повреждению их структур гибели. Причина — нарушение анатомических целостности и соотношений органов и тканей организма вследствие механического воздействия факторов внешней среды. Основные звенья патогенеза травматич шока:1. Кровопотеря и соответственно снижение ОЦК»уменьшение венозного возврата»снижение ударного объёма сердца и ухудшение параметров гемодинамики»гипоксия тканей.2. Шокогенная импульсация из зон повреждения вызывает стимуляцию симпатической и гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы»увеличение потребности организма в кислороде»усугубляется тканевая гипоксия и ацидоз. Централизации кровообращения и шунтирование капиллярного русла»прогрессирование тканевой гипоксии и метаболич ацидоза. 3. Кровопотеря ведет к изменениям коллоидно-осмотического давления крови, переходом её жидкой части во внесосудистый сектор и соответственно ухудшению реологии крови, что ухудшает имеющуюся гипоксию и
ацидоз. Ухудшение реологии крови усугубляет шунтирование капиллярного русла. 4. Централизация кровообращ и шунтирование капиллярного русла ведут к дальнейшему снижению ОЦК, замыкая общий порочный круг.Особенностью проявления шока у детей является бурная неспецифич реакция организ­ма и клиника мнимого благополучия. Самой характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень АД, даже после тяжелой травмы. Несоответствие удовлетворительных показателей центральной гемодинамики и степени тяжести травмы свя­зано с тем, что гиповолемия при травме у детей сочетается со значительным повышением удельного периферического сопротивления сосудов. По-видимому, свойственная детям физио­логическая симпатотония обусловливает стойкую централизацию кровообращения, способную обеспечить компенсацию более выраженной гиповолемии, чем в сходной ситуации у взрослого человека. Для травматического шока характерна: длит и стойкая централизация кровообращ при отсутствии соответствующей терапии вне­запно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей значительно труднее поддает­ся коррекции, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является гипотензия. Выраженная реакция на травму симпатико-адреналовой системы объясняет еще одну возрас­тную особенность: на первый план нередко выступают симптомы ДН. Кроме того, в раннем возрасте уменьшение ОЦК приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом. При травматическом шоке эти расстройства благодаря вазоконстрикции еще более углубляются. В конечном итоге нарушение перфузии легких также приводит к ранней дыхательной недостаточности. На фоне централизации кровообращ у детей наступает снижение сердечного выброса. Одна из при­чин уменьшения сердечного выброса при этом состоянии заключается в снижении «мощности» работы миокарда. Лечебные мероприятия в стационаре: 1- продолжение инфузионно терапии плазмокорректорами(после скорой). Гемотрансфузия, если Hb менее 80 г/л у детей до 5 лет и менее 60 у детей старше 5 лет. 2- оксигенотерапия 3-катетеризация центральной вены, при травме гр клетки- катетеризация верхней полой через подключичную вену на стороне поражения.4-Интубация трахеи(показания:- необходимость контроля проходимости верхних дыхательных путей;- профилактика аспирации у пациентов без сознания;- гипервентиляция для снижения внутричерепного давл; -предотвращение обструкции дыхательных путей в результате травмы лица и отека. 5-Ликвидация напряженного пневмоторакса при необходимости.6-Обезболивание, если не выполнено ранее.7-Шинирование нестабильных переломов, если не было выполнено ранее. Специализированная хирургич помощь для окончательной остановки внутреннего и наружного кровотеч и ликвидации иных жизнеугрожающих поврежд внутр органов.8-Нейрохирургическая медицинская помощь в случае травмы сочетанной с ЧМТ, изолированной ЧМТ, в случаях дислокационного синдрома.

 

1. Острый эпифизарный остеомиелит у детей. Профилактика заболевания. Ранняя диагностика, тактика педиатра, осложнения. Клиника. Лечение. Последствия эпифизарного остеомиелита.

Особенности:часто у новорожд и грудничков, признаки артрита,нет периостальной реакции(утолщение/отслоение надкостницы на Rg), нет хронизации процесса, всегда есть деформация конечностей, выихи и укорочения(т.к зона роста повреждается),локализации:тазобедренный,коленный, плечевой суставы.Протекает в септикопиемической форме часто!(проницаемость барьеров,несовершенный иммунитет,склонность к генерализации процессов)

Профилактика.

Диагностика(48чдается т.к боимся сепсиса).1. Клиническая картина артрита!(контрактура, вынужд полож-е, отек,припухлость сустава), плаксивость,отказ от еды,рвота, ограничение движений, крик при пасивных движениях) NB! Нспециф-их первичных артритов у детей до 1г нет!2. УЗИ (неоднородность эпифиза и очаг гиперэхогенности в нем)3. Rg на 3-5 день болезни, помогает отдифференцировать от травматич.поврежд-й(расшир-е суставной щели, подвывих,нар-е контура сустава)

Лечеие:точки приложения:больной,возбудитель,очаг(оперативная санация,местно а/б,покой зоны поражения). А/б, иммунотерапия, дезинтоксикация, гемосорбция, плазмоферез.

Пункция сустава+а/б в полость(лаваж)+дренирование+иммобилизация(лейкопластыр.вытяжение по шеде)+физиотерапия(УВЧ,электрофорез с а/б)=счастьюшко!

Осложнения:эпифизиолиз, патологический вывих,нар-е разв-я конечности,с послед-ми костно-пластическими операциями.

 

Острые кишечные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Тактика педиатра. Патогенетическое лечение.

К кровотечениям верхних отделов ЖКТ относят кровотечения из пищевода, желудка и 12ПК проксимальнее связки Трейца.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации.

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения.

Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

 

КЛИНИКА

Прямые клинические симптомы

· Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них,одно-,многоразовой, сопровождаться потерей сознания.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори - Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия). От ЖК кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких будет более алая, пенистая, не сворачивается, выделятся при кашле.

· Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ.. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее распаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет оттемно-вишневогодо черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Непрямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Бледность кожных покровов.

2.Вялость.

3.Сонливость.

4.Головокружение.

5.Похолодание конечностей.

6.Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах.

7.Снижение артериального давления

 

ДИАГНОСТИКА

1)Лабораторная диагностика должна включать общий анализ крови с эритроцитарными индексами, лейкоцитарной формулой, количеством ретикулоцитов. Сразу после кровопотери может отмечаться умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.

2) «Скрытая» кровь в стуле. При подозрении на скрытое ЖКК проводят копрологическое обследование для идентификации «скрытой» крови, не видимой при визуальном осмотре фекалий.

3) Инструментальная диагностика

1.Рино-фаринго-лярингоскопия.

2.Фиброгастроскопия.

3.Фиброколоноскопия.

4.Рентгеноскопия ЖКТ.

5.Пневмоколография.

6.Гепатоспленопортография.

7.Ангиография.

8.Ультразвуковое исследование.

9.Радиоизотопная сцинтиграфия.

10.Лапароскопия.

 

Неотложная помощь включает следующее: – строгий носилочный режим, при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга; – запрещается прием пищи и воды; – «холод» на живот; – инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10 % раствора гидроксиэтилкрахмала, затем при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно; – введение этамзилата натрия 2–4 мл 12,5 % раствора в/в; – оксигенотерапия; – экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

По показаниям при острых ЖКК необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной, антисекреторной терапии.

 

При отсутствии эффекта – экстренная операция.

 

Билет 27