Ущемленные паховые грыжи у детей. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика. Лечение. Осложнения.

1. Переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь и обезболивание. Ранние осложнения. Особенности лечения. Значение ЛФК в реабилитации детей.

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей встречаются наиболее часто (15-27% ко всем переломам костей у детей, около 80% переломов плечевой кости). Согласно классификации Г.А. Баирова (1976) переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей разделены на:

· внутрисуставные (повреждение кости произошло на участке, ограниченном капсулой сустава, или плоскость излома проникает в сустав со стороны метафиза)

o а - метафизарный;

o б - эпиметафизарные (остеоэпифизеолиз) - поперечный линейный, Т-образный, Y-образный;

o в - типичный родовой эпифизеолиз;

o г - переломы головчатого возвышения (остеоэпифизеолиз, эпифизеолиз, перелом ядра окостенения в сочетании с эпифизеолизом);

o д - переломы блока (остеоэпифизеолиз, перелом ядра окостенения в сочетании с эпифизеолизом).

· Околосуставные переломы: (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной сумки) - надмыщелковый (косой, поперечный); - перелом внутреннего надмыщелка; - перелом наружного надмыщелка

Кратко: клиника: боль,вынужденное положение, гемартроз, м.б сдавление нервов. Диагностика: Rg в прямой и боковой проекции, если не очень ясно- сравнить с Rg здоровой руки.
Лечение: обезболить,
перелом без смещения- гипсовая лонгета от основания пальцев до верхней трети плеча,
перелом со смещением – закрытая репозиция, потом гипсовая лонгета
перелом со значительным смещением, ущемлении нерва, неэффективности закрытой репозиции- открытая репозиция→ гипсовая лонгета 3-4 нед→ пару дней повязка → лфк

Далеее расписан каждый перелом отдельно!!!

6.6.3.1. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости

При обоих видах переломов механизм повреждений типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. При падении на вытянутую руку периферический отломок плечевой кости смещается кзади - разгибательный перелом. Во втором случае периферический отломок смещается кпереди - сгибательный перелом.

Клиническая картина.

· сильная боль в области локтевого сустава, усиливающаяся при движениях.

· Положение конечности вынужденное - полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой.

·  значительная деформация нижней трети плеча и локтевого сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков.

· Зыбление в области локтевого сустава указывает на обширное кровоизлияние в мягкие ткани или на гемартроз.

· Обязательно проводят неврологическое исследование верхней конечности на предмет повреждения основных нервных стволов (локтевого, лучевого и срединного), а также проверяют пульс на лучевой артерии на предмет сдавления сосудов (3% случаев), проходящих в локтевом сгибе.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава проводят в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) При этом на рентгенограмме в прямой проекции ротационное смещение при чрезмыщелковом переломе относительно легко выявляется при повороте периферического отломка на 60-90°.
  Лечение. При переломах с малозаметным смещением предплечье сгибают до угла 90°, устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. После этого верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча.

При смещении костных отломков показана закрытая репозиция под общим обезболиванием. Репозицию производят под периодическим рентгенологическим контролем. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. После наложения гипсовой повязки осуществляют рентгенологический контроль положения костных отломков. Если стояние отломков остается неудовлетворительным, производят повторную репозицию. Если возникает проблема с удержанием отломков в правильном положении, целесообразно применить чрескожную фиксацию последних спицами, проведенными во взаимно перекрещивающихся направлениях.

При безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между костными отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана, открытом переломе показано оперативное лечение - открытая репозиция. Проводят ревизию области перелома, сосудов, нервов, репозицию отломков плечевой кости, остеосинтез спицами.Консолидация перелома происходит в течение 3-4 нед. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенографии. Если мозоль не определяется или выражена очень слабо, то гипсовую иммобилизацию продлевают еще на 3-4 дня. После снятия гипсовой повязки больную руку фиксируют косыночной повязкой на 1-2 дня, затем назначают лечебную гимнастику.

6.6.3.2. Переломы головки мыщелка плечевой кости

Переломы головки мыщелка (головчатого возвышения) плечевой кости наиболее часто происходят у детей в возрасте от 4 до 10 лет и занимают второе место среди переломов дистального метаэпифиза плечевой кости после над- и чрезмыщелковых переломов. Механизм травмы, как правило, непрямой - падение на кисть вытянутой руки, при этом основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Различают следующие виды повреждений головчатого возвышения: изолированный перелом головчатого возвышения - эпифизеолиз;

перелом головчатого возвышения в сочетании с метафи-зарным переломом - остеоэпифизеолиз;

 перелом ядра окостенения головчатого возвышения.

 

 Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется болью, припухлостью (гемартрозом), деформацией и расстройством функции в локтевом суставе. При свежих переломах болезненность и припухлость локализуются в основном по наружной поверхности локтевого сустава.

Диагностика. Ре рентгенографию локтевого сустава в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Переломы головчатого возвышения с незначительным смещением (до 3 мм) не нуждаются в репозиции. Лечение осуществляется задней гипсовой лонгетой, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. После репозиции и наложения гипсовой повязки обязательно проводят рентгенологический контроль.

При переломах с бóльшим (более 3 мм) смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку закрытого вправления под общим обезболиванием.
При смещении и ротации костного отломка более 60° показано оперативное лечение (открытая репозиция, металлостеосинтез), Верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье.
Иммобилизация верхней конечности гипсовой повязкой осуществляется в течение 3 нед у детей в возрасте до 7 лет и в течение 4 нед у детей более старшего возраста с последующей лечебной гимнастикой.

6.6.3.3. Переломы блока плечевой кости

Изолированные переломы блока плечевой кости встречаются значительно реже переломов головчатого возвышения.

Клиническая картина. Жалобы на боль в области локтевого сустава. Рука полусогнута, предплечье на стороне травмы ребенок поддерживает здоровой рукой. сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены (гемартроз). Отек мягких тканей в области сустава
Диагностика. Рентгенограммы в двух проекциях (прямой и боковой)
Лечение. При эпиметафизарном переломе (остеоэпифизеолиз) блока плечевой кости, При изолированном переломе блока (эпифизеолиз) плечевой кости с малозаметным смещением верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье, которое устанавливают в среднее между пронацией и супинацией положение.

В тех случаях, когда изолированный перелом блока сопровождается значительным смещением отломка, производят закрытую репозицию под общим обезболиванием. Гипс тщательно моделируют в области локтевого сустава. Стояние отломков контролируют рентгенограммой в прямой и боковой проекциях. Если смещение не удается устранить закрытым путем, производят открытую репозицию с фиксацией отломка спицами. Спицы удаляют по консолидации перелома, но не ранее чем через 2-3 нед.

Сроки иммобилизации верхней конечности при данной травматической патологии следующие: у детей до 7 лет - 3 нед, старше 7 лет - 4 нед.

6.6.3.4. Переломы надмыщелковых возвышений плечевой кости

 апофизеолиз, Это характерное повреждение детского возраста и наиболее часто встречается у детей 8-14 лет.
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
Отрыв медиального (внутреннего) надмыщелка плечевой кости у детей в основном является следствием непрямой травмы (падение на кисть) и происходит после разрыва или отрыва от плеча локтевой боковой связки локтевого сустава (lig. collaterale ulnare), т. е. при наружном или задне-наружном вывихе предплечья.

Клиническая картина. т жалобы на незначительную боль в локтевом суставе. Контуры сустава слегка сглажены по внутренней поверхности, в этой же области иногда видно подкожное кровоизлияние. Пальпация внутреннего надмыщелка болезненна, активные движения в локтевом суставе возможны почти в полном объеме, болезненны, пассивные - не ограничены и мало болезненны.
При переломе со смещением медиального надмыщелка рука находится в вынужденном положении - полусогнута в локтевом суставе, предплечье слегка пронировано; при этом ребенок поддерживает травмированную руку здоровой. В области сустава значительная припухлость по внутренней поверхности. Там же подкожное кровоизлияние,. При значительных повреждениях связочно-капсульного аппарата выявляется патологическая боковая подвижность предплечья кнаружи.

Диагностика. Рентгенография локтевого сустава в двух проекциях (прямой и боковой) позволяет

Лечение. Переломы медиального надмыщелка со смещением по оси (поперечной или продольной) до 2-3 мм не требуют репозиции. Больному накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супинированном предплечье. Срок фиксации - от 2 до 3 нед.

Угловое смещение надмыщелка до 30-45° может быть исправлено закрытой репозицией. Верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супини-рованном предплечье. Закрытое сопоставление отломков возможно в первые 1-2 дня после травмы. При наличии обширной гематомы и отека в области локтевого сустава репозиция противопоказана.

Показанияк открытой репозиции:

· Угловое смещение надмыщелка больше 45

· смещение медиального надмыщелка с поворотом вокруг продольной оси на 180° является абсолютным показанием к открытой репозиции.

· Ущемление локтевого нерва

Оптимальный срок проведения оперативного лечения - первые 1-3 дня после травмы.
 При переломах медиального надмыщелка со смещением отломка целесообразно использование чрескожного остео-синтеза (чрескожного «прикалывания»): Верхнюю конечность фиксируют в среднем физиологическом положении с ватно-марлевым пело-том в проекции медиального надмыщелка.

 

При проведении операции открытой репозиции фиксация отломка к «материнскому ложу» производится спицей (спицами) или винтом. Наружную фиксацию верхней конечности осуществляют в течение 3- 4 нед задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при полусупинированном и согнутом до угла 100-110° предплечье. После снятия иммобилизирующей повязки назначают лечебную гимнастику.

Перелом наружного надмыщелка плечевой кости

Переломы наружного надмыщелка встречаются преимущественно у детей старшего (10-13 лет) возраста. Механизм травмы непрямой - избыточное отклонение предплечья кнутри, но может быть и прямой - удар в область локтевого сустава или падение на него.

Клиническая картина. Жалобы на боль в области травмы. умеренное варусное отклонение предплечья и ограниченную припухлость по наружной поверхности локтевого сустава. Активные и пассивные движения в локтевом суставе также болезненны, но возможны почти в полном объеме.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава в прямой и боковой проекциях.

Лечение. проводится консервативное лечение: верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при супинированном и согнутом до угла 90° предплечье. Срок иммобилизации - от 2 до 3 нед.

1. Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение.

Этиология. микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными осо­бенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных)- редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобраз­ного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, об­разование камней.

Классификация: 1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит);2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический).

Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика - заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, за­болевания половых органов у девочек, врожденные и приобретен­ные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха). Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы.

Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны. Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости

Варианты расположения: латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение). Варианты удаления: ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ.

Дифференциальная диагностка:

В случае ошибочной диагностики во время операции чаще всего выявляют острый мезаденит, далее в порядке убывания частоты следуют: отсутствие какой-либо органической причины, воспалительные заболевания матки и придатков, овуляторная боль, разрыв кисты желтого тела.

 

Острый гастроэнтерит обычно сопровождается профузным поносом, тошнотой и рвотой, а местная симптоматика отсутствует. Боль в животе схваткообразная, в промежутках живот мягкий.

 

Сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с похожей клинической картиной, однако боль более сильная и более локализованная, часто наблюдаются лихорадка и озноб. Подобные симптомы у других членов семьи помогают поставить правильный диагноз. Сходство с гастроэнтеритом - ведущая причина несвоевременной диагностики перфорации при тазовом аппендиците. Стойкая болезненность при пальпации живота или прямой кишки позволяет исключить гастроэнтерит.

 

При болезни Крона в анамнезе обычно обнаруживают подобные приступы, которые расценивались самим больным или его врачом как эпизоды гастроэнтерита.

 

Воспаление дивертикула Меккеля клинически отличить от острого аппендицита невозможно, однако оно встречается очень редко.