Закрытая травма печени. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Особенности транспортировки больного. Сроки и характер оперативного вмешательства.

Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после ранения, что способствует интенсивности кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает ее свертывание, что также повышает кровоточивость тканей. Все закрытые повреждения печени принято разделять на три группы. Подкапсулъные гематомы, при которых скапливающиеся из поврежденных мелких сосудов и протоков органа кровь и желчь отслаивают капсулу Глиссона от печеночной паренхимы. Внутрибрюшное кровотечение при этом может возникнуть вторично вследствиеразрыва истонченной капсулы. Подкапсульпые гематомы у детей локализуются чаще на диафрагмальной поверхности органа. Разрывы печени с повреждением капсулы могут быть одиночными или множественными, линейными или звездными. Края раны представляются ровными или размятыми, размозженными. Иногда наблюдаются отрывы участков печени. Центральные разрывы печени образуют внутри паренхимы полость, заполненную желчью и кровью. Организация центральной гематомы может привести к рубцовым изменениям и очаговым циррозам печени или к образованию посттравматических кист, нагноение которых сопровождается возникновением абсцессов печени.

Мы делим разрывы печени на три степени в зависимости от глубины и протяженности повреждений: 1) разрывы I степени — поверхностные ссадины и трещины; 2) разрывы II степени — трещины протяженностью до половины толщины органа; 3) разрывы III степени — трещины, занимающие более чем половину толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени. Подкапсульные и центральные повреждения могут быть также различной степени.

Клиническая картина. В большинстве случаев общее состояние ребенка с повреждением печени сразу после травмы расценивается как тяжелое. Часто дети поступают без сознания или с выраженной картиной шока. Сравнительно редко (при подкапсульном повреждении печени или небольших разрывах I степени) общее состояние бывает удовлетворительным или постепенно наступает некоторое улучшение. ≪Светлый≫ промежуток может продолжаться несколько часов и мнимое благополучие обычно заканчивается коллапсом. Одним из основных симптомов повреждения печени является боль в животе постоянного характера, чаще в правом подреберье или правой половине живота, реже — по всему животу. Локализация разрыва печени влияет на распространение болей. Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носят рефлекторный характер, а в последующем появляются чаще всего при попытке ребенка встать, сесть, повернуться (ортостатический коллапс). Изредка наблюдается рвота цвета кофейной гущи — следствие кровотечения или прорыва центральной гематомы в желчные ходы. Симптом ≪Ваньки-встаньки≫. Изменение цвета внешних покровов выражается в бледности лица, слизистых, склер. Чем младше ребенок, тем чаще можно отметить цианоз носогубного треугольника. Тахипноэ наблюдается у всех детей с повреждениями печени. Пальпацию живота начинают с нижних отделов. Болезненность тельном состоянии), особенно в правой половине живота, ближе к подреберью и эпигастральной области. Характерен ≪симптом пупка≫— резкая болезненность при надавливании па пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Симптом Куленкампфа (болезненность при пальпации живота и отсутствие при этом мышечного напряжения) определяется не у всех детей с повреждением печени. Напряжение мышц наблюдается у большинства пострадавших, доставленных в первые часы после травмы. Ренген: Одним из наиболее частых рентгенологических симптомов является ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При наличии большого количества крови в брюшной полости на рентгенограмме можно обнаружить затемнение правого фланга живота с оттеснением правой половины толстой кишки к средней линии. Лаб: Большее клиническое значение имеет определение гематокрита. Уменьшение объема эритроцитов и падение удельного веса при кровопотере наступает быстро и может служить косвенным критерием величины кровопотери. Лейкоцитоз характерен для повреждения печени (количество лейкоцитов достигает 15 000—5 ООО). Лейкоцитарная реакция заметно нарастает в первые 10 часов после травмы. Возрастание уровня трансаминазы через несколько часов после травмы.

Степень проявления симптомов при повреждении печени у детей можно разразделить на пять групп:

1. Повреждение печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения с частым поверхностным дыханием, учащенным нитевидным пульсом, резким снижением артериального давления, иногда в состоянии резчайшего коллапса, без сознания. Весь симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения у них выражен отчетливо.

2. Повреждения печени с клиническими проявлениями постепенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения Разрывы печени у детей этой группы бывают небольшимиили расположены в малососудистых местах. Симптоматика у детей этой группы нарастает постепенно.

3. Подкапсульные гематомы печени. Течение этого вида повреждения печени характеризуется выраженной двухфазностью клинических проявлений. При поступлении в клинику состояние детей обычно бывает удовлетворительным.. Хорошее состояние может держаться до нескольких недель,

в течение которых остается локальная болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенная печень, постепенно нарастаетанемия, может появляться иктеричность склер. Затем внезапно (в полном покое или при малейшем физическом напряжении) истонченная капсула Глиссона разрывается, гематома опорожняется в свободную брюшную полость и развивается типичная картина внутрибрюшного кровотечения.

4. Центральные разрывы печени характеризуются симптомокомнлексом гемобилии. Заболевание протекает двухфазно, в первой стадии клиническая картина сходна с наблюдаемой у детей при подкапсульных гематомах. Во вторую фазу центральная гематома прорывается в желчные пути и начинаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Гемобилия может возникнуть через несколько дней или часов после травмы. Предвестниками гемобилии бывают тупые боли в правом подреберье, легкая иктеричность склер и постепенное увеличение печени.

5. Разрывы печени, сочетанные с повреждениями других

внутренних органов (16 наблюдений), являются наиболее тяжелым

видом травмы. У ребенка быстро развивается картина шока и

анемия.

Лечение:Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

 

 

Билет 19