Повреждения селезёнки у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Органосохраняющие операции у детей.

По клиническому течению на изолированные (одномоментные, двухмоментные) и сочетанные повреждения.

По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки:1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Одномоментный изолированный разрыв селезенки. Наиболее постоянным признаком повреждения являются боли в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить локализацию их, которая обычно бывает в левом подреберье и надчревной области, что совпадает с местом ушиба. Характерна и типичная иррадиация болей в левое надплечье или лопатку. Боли, как правило, усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Рвота возникает сравнительно часто. Одним из самых характерных симптомов – называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы, ноу детей редко. Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения является бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Нарушения функции дыхательной системы отмечаются у большинства детей: тахипноэ, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

Пальпаторно у всех больных определяется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области. У старших детей в ряде случаев можно определить симптом Щеткина—Блюмберга и положительный симптом Пастернацкого слева. Симптом «Ваньки-встаньки» отмечается сравнительно редко.

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как при этом можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом- тазу).

Исследование красной крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных не отмечается заметного снижения количества эритроцитов и гемоглобина. Более ценные данные для диагностики дает исследование белой крови. Общее количество лейкоцитов почти у всех больных бывает повышенным, особенно в первые 6 ч после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к исходу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. Лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный, со сдвигом в формуле влево. СОЗ в первые часы после травмы не изменена, она увеличивается со 2-х суток.

Рентгенологическое исследование применяют в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Косвенными рентгенологическими симптомами повреждения селезенки являются ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева.

Лечение детей с повреждениями селезенки может быть только оперативным. Установленный диагноз разрыва или подозрение на повреждение селезенки являются показаниями к срочной лапаротомии. Самопроизвольная остановка кровотечения бывает крайне редко, и установить это с достоверностью при осмотре ребенка практически невозможно. Следует помнить, что улучшение общего состояния больного при двух-моментных разрывах носит временный характер. Оперативное лечение. В подавляющем большинстве случаев при травме селезенки показана спленэктомия. При диагностированном изолированном повреждении селезенки применяют косой левосторонний доступ, на 2—3 см ниже реберной дуги Если источник кровотечения точно не выявлен до операции, то производят вначале срединную верхнюю лапаро-томию и при необходимости доступ расширяют дополнительным боковым разрезом. При множественной травме органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию.

Послеоперационное лечение. У ребенка с изолированным повреждением селезенки послеоперационный период протекает сравнительно легко. Однако в первые сутки необходимо тщательное наблюдение за больным, так как в это время возможно развитие наиболее серьезного осложнения — вторичного кровотечения. Всем детям в первую неделю после операции производят 1—2 трансфузии крови (капельно), назначают сердечные средства, антибиотики, оксигенотерапию. Систематические контрольные анализы красной крови помогают наблюдению за темпами ликвидации анемии. Кроме того, необходим ежедневный подсчет тромбоцитов, количество которых после спленэктомии значительно возрастает, особенно к концу первой недели после операции. В таких случаях иногда приходится назначать короткий курс антикоагулянтов (в минимальных возрастных дозах — 3—4 дня). В первые 3 дня назначают щадящую послеоперационную диету, затем переводят на общий пищевой режим

 

 

Билет 20