Сколиозы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к оперативному лечению.

Сколиоз - фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани.

По этиологии сколиозы подразделяют(по классификации М. В. Волкова, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелина). на

• врожденные (аномалии развития позвоночника и диспластиче-ские сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового отдела)
• и приобретенные (неврогенные, рахитические, статические и идиопатические)

Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году жизни). Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование, деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривле-ния с более пологой дугой позвоночника. Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела L или S, односторонняя сакрализация или люмбализация). Это наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте 8-10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления приходится на поясничный отдел.

Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Это заболевание развивается в основном на первом году восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение функции определенных групп мышц. Одновременно появляются нейротрофические изменения позвоночника, изменения в сумочно-связочном аппарате и обменно-гормональные нарушения. Все это наряду с неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период роста ребенка приводит к развитию тяжелой деформации

Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз.

Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мерами являются раннее лечение основного патологического состояния и соответствующая компенсация укорочения конечности.

Идиопатический сколиоз - наиболее распространенная форма деформа-ции позвоночника. Существует множество теорий его возникновения.

Теории:

· теория нервно-мышечной недостаточности

· нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника.

· нейротрофические изменения костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондраль-ного костеобразования в позвонках, их остеопорозу и, как следствие, к деформации позвоночника.

Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные признаки. Он чаще возникает у детей 10-12 лет и старше (до полового созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.

Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину. При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и параличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование сколиоза прекращается.

В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связоч-ном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза

Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидяилежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию "треугольников талии", где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами - наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.

Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым отросткам позвонков, углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка С фиксируют отвес

При осмотре больного видны асимметрия треугольников талии, разный уровень расположения надплечий и деформация позвоночника.

Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).

Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от С до S. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 264), который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним и нижним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.

Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину (1965): I степень - угол деформации 510°, II - 11-30°, III - 31-60°, IV- более 61° (рис. 265).

Клиническая картина. При I степени сколиоза в положении стоя отмечаются:

• слабость мышц спины и живота,
• асимметрия надплечий,
• углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на разных уровнях.
• боковое искривление в грудном отделе позвоночника
•  мышечный валик в поясничном отделе с противоположной стороны,
• асимметрия треугольников талии.
  На рентгенограмме признаки патологической ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается горизонтально; в положении лежа определяется слабость длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота.

При сколиозе II степени:

• клинически определяется S-образная деформация позвоночника,
•  при наклоне туловища вперед видны реберный горб,
• асимметрия надплечий, треугольников талии,
• выраженный мышечный валик в поясничной области,
•  торсия тел позвонков и скошенность их в области основной дуги. При потягивании больного за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину составляет от 11° до 30°, по Коббу-от16 до 30°.

При сколиозе III степени:

· резко выраженную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом таза.

· Реберный горб отчетливый.

·  Первичная и вторичная дуги искривления фиксированы.

· Угол деформации основной дуги составляет 26-80° по Чаклину и 31-60° по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине искривления.

· Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и определяется отклонением туловища от вертикальной оси.

· изменению артериально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника.

· Деформация позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой

При сколиозе IV степени определяются

· тяжелая деформация всего туловища и прекращение его роста,

·  резко выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону основной дуги.

· Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению взаимоотношений и смещению внутренних органов.

· происходит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечностей.

На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спондилоартроза, в поясничном отделе позвоночника - резкая торсия тел, косое стояние тела Ly позвонка и некоторый разворот таза. Вся представленная картина ведет к резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой инвалидности

Консервативное лечение показано с непрогрессирующим сколиозом I-II степени, которое включает мероприятия, направленные на снижение статической нагрузки на позвоночник, устранение причин, способствующих деформации позвоночника, лечебную гимнастику, массаж мышц спины. Протезно-ортопедические мероприятия показаны при прогрессирующем сколиозе I-II степени.

Оперативное лечение Цель его - стойкое восстановление формы и баланса позвоночника.

основные показания:

- наличие любой деформации, превышающей 50°;

 - наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершенным ростом костей;

- сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом;

- сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и сердца;

- деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефект

 

 

Билет 9