Акушерские переломы у детей. Причины. Клиника. Значение ранней диагностики в роддоме. Лечение.

Причины:Узкий таз, Акушерские пособия, Слабость род деятельности, Несоответствие величин родовых путей и плода.

У новорожденных быстро срастаются переломы: ключица -5 дней, плечо -7, бедро- 10 дней.

Поэтому ранняя диагностика переломов очень важна для правльного срастания переломов. Если диагноз поставлен сразу в родзале фиксируют пеленкой.
Обезболивание 0,25%

 

8.1. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Перелом ключицы - наиболее частый вид родовых повреждений. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов.
Клиническая картина. Перелом ключицы может быть поднадкост-ничным (с малозаметным смещением) и с более выраженным смещением. Преимущественная локализация переломов - граница средней и внутренней третей ключицы. На стороне повреждения отмечают отсутствие или ограничение движений верхней конечности, в надключичной области - отек, гематому, деформацию за счет смещения отломков. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляется крепитация костных отломков.
Диагностика. Диагноз подтверждается сравнительной рентгенографией ключиц в прямой проекции, также ультразвуковое исследование позволяет объективно визуализировать травматическое повреждение ключицы. При поднадкостничных переломах нередки случаи установления диагноза на 5-7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома начинает определяться костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с параличом Дюшенна-Эрба.
Лечение. Переломы ключицы, выявленные сразу после рождения, лечат повязкой Дезо, при этом в подмышечную впадину, а также между туловищем и рукой помещают тонкую ватную прокладку для предупреждения опрелостей. Срок иммобилизации - 7-10 дней.

8.2. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще встречаются диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже - травматические эпифизеолизы проксимального либо дистального отдела.

Диафизарные переломы плечевой кости. Данные переломы возникают, как правило, при проведении ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина. Определяется угловая деформация в средней трети плеча, рука висит, активные движения отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Поэтому обследовать конечность надо очень осторожно, чтобы не травмировать лучевой нерв.
Лечение. Верхнюю конечность иммобилизируют повязкой Дезо или П-образ-ной картонной шиной (рис. 8.1) сроком на 10-14 дней. После снятия повязки оценивают состояние иннервации конечности, в случае выявления нарушений показано специализированное лечение в условиях стационара (массаж, ЛФК, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата), наблюдение у невропатолога.

8.2.2. Травматические эпифизеолизы плечевой кости

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий.
Клиническая картина. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение верхней конечности напоминает положение при параличе Дюшенна-Эрба. Область плечевого сустава сглажена за счет отека и гемартроза, пальпация и ротационные движения в суставе сопровождаются крепитацией и болезненностью. Такое повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва.

При травматическом эпифизеолизе дистального эпифиза плечевой кости определяют отек, локальную болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений (сгибание, ротация) в локтевом суставе, вынужденное положение верхней конечности.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов. На повторных рентгенограммах к 7-10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Объективным методом диагностики является ультразвуковой, который позволяет выявить смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечение. Показана репозиция под УЗ-контролем, иммобилизация верхней конечности на срок 10-14 дней.

С учетом возможности повреждения зоны роста с последующим искривлением или укорочением конечности необходимо наблюдение ортопеда.

8.3. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном пред-лежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку.

8.3.1. Диафизарные переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости в области диафиза встречаются наиболее часто. Плоскость перелома может проходить в поперечном и косом направлениях.

Клиническая картина. Отмечается деформация в средней или верхней трети бедра, активные движения отсутствуют. Характерно положение нижней конечности: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Диагностика. Рентгенологическое исследование бедра в прямой и боковой проекциях уточняет диагноз.

Лечение. При переломах бедренной кости у новорожденных широко используется лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде, однако успешно могут применяться и другие способы фиксации травмированной нижней конечности (рис. 8.2). Срок иммобилизации - 10- 14 дней.

 

8.3.2. Травматические эпифизеолизы бедренной кости

При быстрых и стремительных родах или применении акушерских пособий может возникнуть травматический эпифизеолиз проксимального и дистального концов бедренной кости.

Клиническая картина. Активные движения в нижней конечности отсутствуют, определяются припухлость и болезненность в области травмированного сустава, при ротационных движениях - крепитация.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена, при эпифизеолизе дистального конца бедренной кости на рентгенограммах выявляют смещение ядра окостенения дистального эпифиза по отношению к оси бедренной кости. На повторных рентгенограммах к 10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Объективным методом диагностики является ультразвуковой, который позволяет выявить смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечение. Показана репозиция под УЗИ-контролем с последующей фиксацией нижней конечности лейкопластырным вертикальным вытяжением по Шеде или другими способами фиксации травмированной нижней конечности у новорожденных, указанными выше. Срок иммобилизации - 10-14 дней.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости, с целью профилактики посттравматической coxa vara и асептического некроза головки бедренной кости, после снятия вытяжения накладывают шину-распорку и рекомендуют наблюдение ортопеда.

 

Гнойно-воспалительные заболевание мягких тканей (флегмона новорожденных, мастит, лимфаденит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения, требующие интенсивной терапии, ее принципы. Роль педиатра в ранней диагностике гнойных заболеваний у детей.

Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками.

Мастит. Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.

 Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.

Парапроктит. Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищно-прямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).