Переломы проксимального отдела плечевой кости у детей. Первая врачебная Помощь и обезболивание. Клиника. Диагностика. Лечение. Особенности и сроки иммобилизации.

Переломы в области проксимального метаэпифиза плечевой кости. В верхнем (проксимальном) отделе плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбу-горковые) и надбугорковые переломы. У детей в возрасте до 5-7 лет этиологическим фактором данных переломов чаще всего являются падение на плечо, удар в область верхней трети плеча, падение на кисть прямой руки или на локоть во время игры. При этом переломы в основном бывают с малозаметным смещением (так называемый «перелом без смещения») или вколоченные. Дети в возрасте 10-14 лет получают подобную травму при падении с большой высоты (деревья, заборы, спортивные снаряды, лошади и т. п.) или во время бега.

6.6.1.1. Переломы шейки плечевой кости

Переломы шейки (подбугорковые переломы). Механизм переломов шейки плечевой кости - непосредственный удар по этой анатомической области или падение на плечо или на локоть и перелом от сгибания. Большинство переломов сопровождается смещением отломков и носит поперечный характер.
 - аддукционный (приводящий) перелом
- абдукционный (отводящий) перелом
 Если травмирующая сила была не очень велика или если боковое смещение свершилось не полностью, то может возникнуть вколоченный (отломки сминаются и вклиниваются один в другой) или сколоченный (зубчатые поверхности отломков сцепляются между собой) переломы.

 

Клиническая картина. резкие боли в области плечевого сустава. значительно выраженная отечность верхней половины плеча и плечевого сустава, отсутствие активных движений в плечевом суставе. Боль усиливается при пальпации места повреждения. При переломах с потерей контакта между отломками осторожной пальпацией иногда удается определить конец периферического отломка через мягкие ткани.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенограммы в двух проекциях (прямой и аксиальной) позволяют уточнить характер перелома, степень и направление смещения. При затруднении в интерпретации рентгенограмм показана симметричная рентгенография здоровой руки.

Лечение. При переломах шейки плечевой кости со смещением сопоставление отломков осуществляют под наркозом в условиях стационара. Репозиция → фиксация гипсовой лонгетой
Средний срок иммобилизации - 4 нед. При аддукционном (приводящем) переломе, когда первичная фиксация верхней конечности осуществляется гипсовой повязкой Уитмена-Громова, данную повязку снимают на 14-15-й день, руку осторожно переводят в среднефизиоло-гическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету до внутреннего края лопатки противоположной стороны на 2 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК. Движения в плечевом суставе восстанавливаются за 2-3 нед.
В тех случаях, когда закрытая репозиция оказывается безуспешной (интерпозиция мягких тканей - дельтовидной мышцей, обрывок надкостницы), показано оперативное лечение - открытая репозиция отломков и стабилизация их в правильном положении металлоконструкциями.
6.6.1.2. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы проксимального метаэпифиза плечевой кости

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - переломы по ростковой линии. В проксимальном отделе плечевой кости у детей, как правило, наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плеча (чрезбугорковые переломы). Данное повреждение плечевой кости возникает в основном в результате непрямой и исключительно редко при прямой травме плеча, чаще при падении с высоты.

- аддукционный (приводящий) остеоэпифизеолиз.
 - абдукционный (отводящий) остеоэпифизеолиз. В клинической практике чаще наблюдаются комбинированные смещения.

Клиническая картина. важным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации области перелома, движениях и нагрузке по оси плеча. При смещении отломков отмечается вынужденное положение верхней конечности: ребенок как бы несет травмированную руку впереди себя, здоровой рукой придерживая ее за локоть или за среднюю треть предплечья, прижимая к туловищу. При этом надплечье опущено, туловище наклонено в сторону поврежденной верхней конечности. Плечевой сустав деформирован, отмечаются припухлость и напряженность тканей.

 

Диагностика. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования плечевого сустава. При остеоэпифизеолизе с малозаметным смещением рентгенологическим признаком, указывающим на наличие повреждения эпифиза, является косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизарной зоны. При эпифизеолизе, когда отделение эпифиза от метафиза происходит на небольшом участке по линии ростковой (физарной) зоны в виде «открытого клюва птицы», для уточнения характера повреждения показана сравнительная рентгенография здоровой стороны.

Наличие эпифизеолиза с малозаметным смещением у новорожденных выявляется при сравнительном анализе травматической патологии с рентгенограммами здоровой стороны - расширение-сужение ростковой зоны (также у более старших детей при данном переломе). Следует отметить, что в таких случаях при повторной рентгенографии через 10-12 дней на рентгенограмме выявляется периостальная полоса (периостальный «мостик») от метафиза к эпифизу, что подтверждает диагноз.

Лечение.. Закрытая ручная репозиция отломков позволяет в большинстве случаев добиться удовлетворительного стояния поврежденного эпифиза. Показания к оперативному лечению возникают в случае неэффективности консервативного метода, что зачастую обусловлено мягкотканной интерпозицией надкостницы.

6.6.1.3. Надбугорковые переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости

Надбугорковые переломы - переломы головки плечевой кости. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плечевой кости сминается или раскалывается на фрагменты. У детей данная травматическая патология практически не встречается.

 

2. Острый аппендицит у детей до 3-х лет. Этиология. Особенности клиники. Диагностика. Осложнения. Лечение.
Дети до 3 лет. Клиника. Ребенок беспокоен, повышается температура до 38-39°С. Многократная рвота, чисто жидкий стул. Боль в животе постоянная, интенсивная, нелокализованная. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации напряжен в правой подвздошной области (осмотр во сне). Здесь же определяется усиление болей при пальпации (симптом Филатова), симптом «отталкивания руки». Диагностика. Осмотр, пальпация живота во сне. Ректальное исследование позволяет выявить в ряде случаев инфильтрат в брюшной полости. Анализ крови — лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево Анализ мочи выявляет наличие белка, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры. Дифференциальная диагностика - проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологиче­скими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными забо­леваниями, отитом, детскими инфекциями. Лечение. Срочная аппендэктомия (см острый аппендицит у детей старше 3 лет)

Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны