Классификация. Механизм травмы. Клиника. Диагностика. Комплексная терапия и хирургиеское лечение.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение^;с высоты, «транспортная» травма). Однако для детей характерен ушиб при падении с велосипеда, так как положение поджелудочной железы на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом {рукоятка руля) и телами позвонков

Класссиф:Повреждения поджелудочной железы мы подразделяем на ушиб, под-кэпсульную гематому, разрыв без травм главного протока, повреждение главного протока и размозжение или отрыв участка железы, По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей имеет относительно мало характерных симптомов

Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в надчревной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращают на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии). Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанием повреждении слизистой оболочки желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в надчревной области, здесь же иногда можно заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна» Пальпация болезненна над пупком и слева, слева же выявляется положительный симптом поколачи-вания. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—6 ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в надчревной области и слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. Довольно часто наблюдается «двухмоментное» течение. В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в надчревной области, иногда рвоту Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развиваются клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Лабораторные данные Активность липазы в крови повышается на 2—3-и сутки с момента травмы и держится на высоких величинах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента непригодно. Ренген –малоинформативен.. Только повышение активности амилазы в крови и моче помогает заподозрить травму поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика. Имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Лечение:Необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить контроль за динамикой активности амилазы в крови и моче (наиболее простой в определении фермент поджелудочной железы). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение активности амилазы в сыворотке крови до нормы позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации активности амилазы) с ограничением углеводов.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток показана срочная диагностическая лапаротомия (срединная) под эндо-трахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые стеариновые пятна (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподозрить травму поджелудочной железы, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). В таких случаях ревизия поджелудочной железы является обязательной.

Тактика при глубоких разрывах железы зависит от локализации и глубины повреждения.

Если имеется разрыв тела или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление периферической части Надрыв головки поджелудочной железы нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении тонкого (0,3 см) дренажа.

Операции при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. В течение первых 3—4 дней назначают парентеральное питание и детоксикационную терапию (см. гл.1). Антибиотики широкого спектр-а действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозах. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикэл в обычных возрастных дозах). При этом нужно тщательно следить за гомеостазом и вовремя корригировать развивающиеся патологические изменения.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое.

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. е. К ранним относится развивающийся на 1—3-й сутки лосле операции травматический панкреатит К ранним отсроченным — специфические осложнения, возникающие после кратковременного нормального течения заболевания, в сроки от 7 до 20 сут (свищ поджелудочной железы, панкреатит, «ложная» киста)

 

Билет 14