Грыжа пупочного канатика больших размеров. Этиология. Патогенез. Оказание неотложной помощи в роддоме и транспортировка ребёнка. Показания к консервативнрму и хирургическому лечению. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Грыжа пупочного канатика больших размеров. Этиология. Патогенез. Оказание неотложной помощи в роддоме и транспортировка ребёнка. Показания к консервативнрму и хирургическому лечению.



Грыжа пупочного канатика — тяжелое врожденное заболевание, врожденная аномалия передней брюшной стенки, при которой органы брюшной полости выходят за ее пределы в составе грыжевого мешка

Клиническая картина. Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка в центре живота обнаруживают не покрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи — органы брюшной полости.

Клиническая картина грыжи пупочного канатика, а также врачебная тактика зависят от величины грыжевого выпячивания, возможных осложнений и сочетанных дефектов развития. В связи с этим в нашей клинике принята следующая классификационная схема разделения порока:

1) небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных — 3 см);

2) средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных — 5 см);

3) большие грыжи (более 8 см в диаметре, для недоношенных— 5 см). Все грыжи, независимо от их размера, мы делим на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости,

б) эктопией сердца,

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45—50% детей),

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника, значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пупочного канатика проводят для уточнения характера содержимого грыжевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий. На обзорных рентгенограммах, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отчетливо видны петли-кишки и размер выступающего в грыжевое отверстие края печени. Равномерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уровней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диагноза проводят ирригографию.

Лечение. Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно «из рук» акушера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые часы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные — они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами, и вправление его в брюшную полость проходит менее травматично. Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего состояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью. Попытки проведения радикальной операции у новорожденных старше суток со средними и большими грыжами при наличии гнойно-некротических изменений оболочек в большинстве случаев заканчивались гибелью детей от перитонита, кровотечения или шока. Это послужило причиной изменения тактики лечения подобных больных. Мы считаем, что в таких случаях хирургическое вмешательство противопоказано и следует назначать консервативную терапию, методика которой детально разработана в нашей клинике. Консервативное лечение должно применяться также при наличии у ребенка тяжелых сочетанных пороков развития, которые делают операцию технически невозможной или непосредственно угрожающей жизни новорожденного.

Оперативное лечение. Основная цель операции — вправление органов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и закрытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Оперативное лечение новорожденных с большими грыжами пупочного канатика представляет значительные трудности, и прогноз до последнего времени остается крайне тяжелым. Это связано с тем, что брюшная полость у таких детей очень мала, и в нее при радикальной операции не может быть вправлено содержимое грыжи (часть печени, кишечные петли, иногда селезенка). Насильственное погружение внутренностей неизбежно вызывает повышение внутрибрюшного давления и сопровождается тяжелыми осложнениями:

1) нарушением дыхания вследствие смещения диафрагмы и органов средостения;

2) сдавлением нижней полой вены с последующим затруднением оттока крови;

3) сдавлением кишечных петель и желудка, вызывающим частичную непроходимость.

В. связи с этим при лечении детей с большими грыжами пупочного канатика может быть применена только двухмоментная операция, которая позволяет избежать перечисленных осложнений.

Техника двухмоментной операции. I этап — сшивание над грыжевым выпячиванием кожи. Производят «окаймляющий» разрез, отступая 2—3 мм от линии перехода кожи на грыжевое выпячивание. Затем остро и тупым путем удаляют амниотическую оболочку вместе с вартоновым студнем. Если часть амниотической оболочки отделить не удается, то ее оставляют и несколько раз обрабатывают антибиотиками. Важно сохранить целость внутренней оболочки (примитивная брюшина). Это предупреждает развитие спаек между органами брюшной полости и кожей, что очень важно для удачного проведения II этапа операции — ликвидации вентральной грыжи. Пупочные сосуды лигируют и отсекают. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе во всех направлениях — от мечевидного отростка, боковых поверхностей живота и лобка. Мобилизацию производят в таких пределах, чтобы кожа могла полностью закрыть грыжевое выпячивание. На края кожи накладывают узловые шелковые швы. На кожных лоскутах делают мелкие разрезы-насечки (3—5 мм) в шахматном порядке на расстоянии 1,5 см друг от друга. Появившееся кровотечение из ран и нормализация окраски лоскутов говорят об эффективности примененного метода.

При огромных грыжах пупочного канатика {более 10—12 см в диаметре) выпячивание иногда невозможно закрыть при самой широкой мобилизации кожи. В таких случаях мы применяем частичное погружение грыжевого содержимого в брюшную, полость. Это достигается путем осторожного надавливания на выпячивание и образования дупликатуры {складки) из амниотических оболочек по передней поверхности грыжи. Высота складки должна быть около 2—3 см, что приводит к уменьшению грыжевого выпячивания до 1/4 — 1/3первоначальной величины. Дупликатуру из оболочек удерживает пальцами ассистент, а хирург прошивает ее у основания непрерывным «скорняжным» лавсановым швом. Выше линии шва оболочки отсекают. После этого удается без осложнений сшить мобилизованную кожу над уменьшенным грыжевым выпячиванием.

II этап двухмоментной операции — ликвидацию дефекта брюшной стенки (вентральной грыжи) — проводят в возрасте после 1 года.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2020-03-02; просмотров: 176; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.212.26.248 (0.009 с.)