Закрытая травма живота. Классификация и клиника повреждений паренхиматозных органов. Диагностика. Лечение, неотложная помощь, показания к операции.

1. Переломы в области проксимального метаэпифиза плечевой кости. В верхнем (проксимальном) отделе плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбу-горковые) и надбугорковые переломы. У детей в возрасте до 5-7 лет этиологическим фактором данных переломов чаще всего являются падение на плечо, удар в область верхней трети плеча, падение на кисть прямой руки или на локоть во время игры. При этом переломы в основном бывают с малозаметным смещением (так называемый «перелом без смещения») или вколоченные. Дети в возрасте 10-14 лет получают подобную травму при падении с большой высоты (деревья, заборы, спортивные снаряды, лошади и т. п.) или во время бега.

6.6.1.1. Переломы шейки плечевой кости

Переломы шейки (подбугорковые переломы). Механизм переломов шейки плечевой кости - непосредственный удар по этой анатомической области или падение на плечо или на локоть и перелом от сгибания. Большинство переломов сопровождается смещением отломков и носит поперечный характер. - аддукционный (приводящий) перелом

- абдукционный (отводящий) перелом Если травмирующая сила была не очень велика или если боковое смещение свершилось не полностью, то может возникнуть вколоченный (отломки сминаются и вклиниваются один в другой) или сколоченный (зубчатые поверхности отломков сцепляются между собой) переломы.

Клиническая картина. резкие боли в области плечевого сустава. значительно выраженная отечность верхней половины плеча и плечевого сустава, отсутствие активных движений в плечевом суставе. Боль усиливается при пальпации места повреждения. При переломах с потерей контакта между отломками осторожной пальпацией иногда удается определить конец периферического отломка через мягкие ткани.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенограммы в двух проекциях (прямой и аксиальной) позволяют уточнить характер перелома, степень и направление смещения. При затруднении в интерпретации рентгенограмм показана симметричная рентгенография здоровой руки.

Лечение. При переломах шейки плечевой кости со смещением сопоставление отломков осуществляют под наркозом в условиях стационара. Репозиция → фиксация гипсовой лонгетой Средний срок иммобилизации - 4 нед. При аддукционном (приводящем) переломе, когда первичная фиксация верхней конечности осуществляется гипсовой повязкой Уитмена-Громова, данную повязку снимают на 14-15-й день, руку осторожно переводят в среднефизиоло-гическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету до внутреннего края лопатки противоположной стороны на 2 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК. Движения в плечевом суставе восстанавливаются за 2-3 нед. В тех случаях, когда закрытая репозиция оказывается безуспешной (интерпозиция мягких тканей - дельтовидной мышцей, обрывок надкостницы), показано оперативное лечение - открытая репозиция отломков и стабилизация их в правильном положении металлоконструкциями. 6.6.1.2. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы проксимального метаэпифиза плечевой кости

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - переломы по ростковой линии. В проксимальном отделе плечевой кости у детей, как правило, наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плеча (чрезбугорковые переломы). Данное повреждение плечевой кости возникает в основном в результате непрямой и исключительно редко при прямой травме плеча, чаще при падении с высоты.

- аддукционный (приводящий) остеоэпифизеолиз. - абдукционный (отводящий) остеоэпифизеолиз. В клинической практике чаще наблюдаются комбинированные смещения.

Клиническая картина. важным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации области перелома, движениях и нагрузке по оси плеча. При смещении отломков отмечается вынужденное положение верхней конечности: ребенок как бы несет травмированную руку впереди себя, здоровой рукой придерживая ее за локоть или за среднюю треть предплечья, прижимая к туловищу. При этом надплечье опущено, туловище наклонено в сторону поврежденной верхней конечности. Плечевой сустав деформирован, отмечаются припухлость и напряженность тканей.

Диагностика. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования плечевого сустава. При остеоэпифизеолизе с малозаметным смещением рентгенологическим признаком, указывающим на наличие повреждения эпифиза, является косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизарной зоны. При эпифизеолизе, когда отделение эпифиза от метафиза происходит на небольшом участке по линии ростковой (физарной) зоны в виде «открытого клюва птицы», для уточнения характера повреждения показана сравнительная рентгенография здоровой стороны.

Наличие эпифизеолиза с малозаметным смещением у новорожденных выявляется при сравнительном анализе травматической патологии с рентгенограммами здоровой стороны - расширение-сужение ростковой зоны (также у более старших детей при данном переломе). Следует отметить, что в таких случаях при повторной рентгенографии через 10-12 дней на рентгенограмме выявляется периостальная полоса (периостальный «мостик») от метафиза к эпифизу, что подтверждает диагноз.

Лечение.. Закрытая ручная репозиция отломков позволяет в большинстве случаев добиться удовлетворительного стояния поврежденного эпифиза. Показания к оперативному лечению возникают в случае неэффективности консервативного метода, что зачастую обусловлено мягкотканной интерпозицией надкостницы.

6.6.1.3. Надбугорковые переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости

Надбугорковые переломы - переломы головки плечевой кости. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плечевой кости сминается или раскалывается на фрагменты. У детей данная травматическая патология практически не встречается.

 

2. Болезнь Гиршпрунга – вариант низкой частичной кишечной непроходимости, вызванный отсутствием ганглиозных клеток в дистальном (удаленном) отделе кишечника. Зона поражения может захватывать различные отделы толстой кишки. Причина нарушения закладки и миграции нервных клеток до конца не ясна. Заболевание чаще встречается у мальчиков (соотношение к девочкам 4:1). Частота встречаемости болезни Гиршпрунга 1 случай на 5000 новорожденных.Различают различные формы болезни Гиршпрунга в зависимости от зоны распространения аганглиоза:

* ректальная (поражение прямой кишки),

* ректосигмоидная (с поражением большей части или всей сигмовидной кишки),

* сегментарная (характеризуется двумя пораженными сегментами с нормальным участком кишки между ними),

* субтотальная (поражение распространяется на всю левую половину толстой кишки, иногда с переходом на правую половину),

* тотальная (поражение всей толстой кишки иногда с захватом тонкой).

В большинстве случаев (80-90%) клиническая картина болезни Гиршпрунга проявляется уже в период новорожденности. Обычными симптомами являются позднее отхождение мекония, вздутие живота, рвота в течении первых дней жизни.Диагностика болезни Гиршпрунга основывается на клинической картине, подтвержденной рентгенологическими данными. Высокоинформативным методом диагностики данной патологии является ирригография с водорастворимым контрастом, позволяющим достоверно визуализировать зону сужения и конусовидный переход от суженного участка кишки в расширенные отделы.Окончательный диагноз болезни Гиршпрунга можно установить лишь при гистологическом исследовании, выявляющее отсутствие в пораженной кишке ганглиозных клеток.

При установлении диагноза аганглиоз, необходимо начать активное лечение, которое заключается в декомпрессии кишечника, формирования разгрузочной кишечной стомы или проведение первичной радикальной операции.Оперативное лечение сводится к низведению «ганглионарной» (рабочей) кишки до ануса. В настоящее время у новорожденных успешно применяется первичная радикальная операция с использование лапароскопии при непротяженных зонах аганглиоза. При субтотальной и тотальной формах предпочтение отдается формированию разгрузочной кишечной стомы с взятием биопсии из нижележащих отделов толстой

кишки. В старшем возрасте (после 6 месяцев жизни) детям выполняется радикальная операция. Отдаленные результаты этих операций хорошие.

3. Чаще всего страдают паренхиматозные органы. Из полых- чаще 12-перстная к-ка. Абдоминальную травму преимущественно регистрируют у деть в возрасте от 9 до 12-13 лет, чаще у мальчиков. Наибольшее количество повреждений приходится на весенние и осенние месяик Основные причины-

неорганизованный досуг, несобл-е правил дорожного движ. КЛАССИФИК.• Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами. • Внутриорганные гематомы. • Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостиостт капсулы. • Размозжение. • Отрывы частей или целого органа. ЭТИОЛ.Закрытая травма ОБП происходит пр сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, подении с большой высоты, сдавлении и т.п.Факторы, влияющие на степень и тяжесть повреждения- состоян. органа в момент травмы. Активное напряж. мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от поврежд. Клиника: проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов – чувство тяжести и тупая боль в обл поврежд, усиливающаяся при движ и вдохе. В большинстве случаев больные поступают в тяж. сост. с явлениями шока и симптомами кровопотери. Повреждение печени, классиф- шкала по Moore(6 степеней, опред-ся по размеру подкапсул. гематомы и глубине разрыва капсулы, 6-ст отрыв печени). Возникает от прямого удара, противоудара(о рёбра и позвоночник) и сдавления. Сильная боль в животе, обморочное сост, рвота. Объективно- бледная кожа, напряж-е мышц живота, болезненность при пальп. М\б симптом раздаж-я брюшины. Лаб данные- падение гемаглобина, гематкрита, кол-ва эритроцитов, лейкоцитоз. инструмент- УЗИ(опред кол-ва крови в брюшн обл), КТ. Лечение- консерв- строгий постельный режим, а\б, спазмолитики() расслабл сфинктер Одди), мнгибиторы протеаз, гемостатическая терапия под контролем свёрт\антисвёрт системы- викасол, аминокапронка, дицинони тд. Показ к операции- отсутствии эффекта- увеличение гематом, гемобилия (ведл крови с желчью). операция- гемостаз, санация брюшной полости, резекция нежизнеспособных участков. поврежд селезенки, классиф по Moore, 5 степеней, 5- полное размозжение органа. критерии для провед консерват лечения по лаб и инструмент данным- стабильная гесодинамика, отсутсвие поврежд других органов, отсутствие наруш сознания,, возраст моложе 55 лет. небольшие раны селезёнки коагулируют. абсолютные показ к спленэктомии- 1)размозжение с., открыв её сосудистой ножки.2)невозможность выполнения реконструкции из-за тяжести состояния больного- 3)-||-||- из-за ненадёжности гемостаза. травма поджелудочной- чаще сочетанная. 5 степеней(5-ая массивное разрушение в повреждением головки). Поверхность раны уштвают, при размозжении тела и хвоста- левосторонняя резекция, при обширной травме головки- декомпрессия желчных путей- холецистотомия. Лапороскопия-позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз.

Билет 38