Закрытая травма живота. Повреждение полых органов брюшной полости. Механизм травмы. Неотложная помощь. Клиника. Диагностика. Лечение.

1. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей встречаются наиболее часто (15-27% ко всем переломам костей у детей, около 80% переломов плечевой кости). Согласно классификации Г.А. Баирова (1976) переломы дистального метаэпифиза плечевой кости у детей разделены на:

* внутрисуставные (повреждение кости произошло на участке, ограниченном капсулой сустава, или плоскость излома проникает в сустав со стороны метафиза)

o а - метафизарный;

o б - эпиметафизарные (остеоэпифизеолиз) - поперечный линейный, Т-образный, Y-образный;

o в - типичный родовой эпифизеолиз;

o г - переломы головчатого возвышения (остеоэпифизеолиз, эпифизеолиз, перелом ядра окостенения в сочетании с эпифизеолизом);

o д - переломы блока (остеоэпифизеолиз, перелом ядра окостенения в сочетании с эпифизеолизом).

* Околосуставные переломы: (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной сумки) - надмыщелковый (косой, поперечный); - перелом внутреннего надмыщелка; - перелом наружного надмыщелка

Кратко: клиника: боль,вынужденное положение, гемартроз, м.б сдавление нервов. Диагностика:Rg в прямой и боковой проекции, если не очень ясно- сравнить с Rg здоровой руки. Лечение: обезболить, перелом без смещения- гипсовая лонгета от основания пальцев до верхней трети плеча, перелом со смещением – закрытая репозиция, потом гипсовая лонгета перелом со значительным смещением, ущемлении нерва, неэффективности закрытой репозиции- открытая репозиция→ гипсовая лонгета 3-4 нед→ пару дней повязка → лфк

Далеее расписан каждый перелом отдельно!!!

6.6.3.1. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости

При обоих видах переломов механизм повреждений типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. При падении на вытянутую руку периферический отломок плечевой кости смещается кзади - разгибательный перелом. Во втором случае периферический отломок смещается кпереди - сгибательный перелом.

Клиническая картина.

* сильная боль в области локтевого сустава, усиливающаяся при движениях.

* Положение конечности вынужденное - полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой.

* значительная деформация нижней трети плеча и локтевого сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков.

* Зыбление в области локтевого сустава указывает на обширное кровоизлияние в мягкие ткани или на гемартроз.

* Обязательно проводят неврологическое исследование верхней конечности на предмет повреждения основных нервных стволов (локтевого, лучевого и срединного), а также проверяют пульс на лучевой артерии на предмет сдавления сосудов (3% случаев), проходящих в локтевом сгибе.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава проводят в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) При этом на рентгенограмме в прямой проекции ротационное смещение при чрезмыщелковом переломе относительно легко выявляется при повороте периферического отломка на 60-90°. Лечение. При переломах с малозаметным смещением предплечье сгибают до угла 90°, устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. После этого верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча.

При смещении костных отломков показана закрытая репозиция под общим обезболиванием. Репозицию производят под периодическим рентгенологическим контролем. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. После наложения гипсовой повязки осуществляют рентгенологический контроль положения костных отломков. Если стояние отломков остается неудовлетворительным, производят повторную репозицию. Если возникает проблема с удержанием отломков в правильном положении, целесообразно применить чрескожную фиксацию последних спицами, проведенными во взаимно перекрещивающихся направлениях.

При безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между костными отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана, открытом переломе показано оперативное лечение - открытая репозиция. Проводят ревизию области перелома, сосудов, нервов, репозицию отломков плечевой кости, остеосинтез спицами.Консолидация перелома происходит в течение 3-4 нед. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенографии. Если мозоль не определяется или выражена очень слабо, то гипсовую иммобилизацию продлевают еще на 3-4 дня. После снятия гипсовой повязки больную руку фиксируют косыночной повязкой на 1-2 дня, затем назначают лечебную гимнастику.

6.6.3.2. Переломы головки мыщелка плечевой кости

Переломы головки мыщелка (головчатого возвышения) плечевой кости наиболее часто происходят у детей в возрасте от 4 до 10 лет и занимают второе место среди переломов дистального метаэпифиза плечевой кости после над- и чрезмыщелковых переломов. Механизм травмы, как правило, непрямой - падение на кисть вытянутой руки, при этом основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Различают следующие виды повреждений головчатого возвышения: изолированный перелом головчатого возвышения - эпифизеолиз;

перелом головчатого возвышения в сочетании с метафи-зарным переломом - остеоэпифизеолиз;

перелом ядра окостенения головчатого возвышения.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется болью, припухлостью (гемартрозом), деформацией и расстройством функции в локтевом суставе. При свежих переломах болезненность и припухлость локализуются в основном по наружной поверхности локтевого сустава.

Диагностика. Ре рентгенографию локтевого сустава в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Переломы головчатого возвышения с незначительным смещением (до 3 мм) не нуждаются в репозиции. Лечение осуществляется задней гипсовой лонгетой, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. После репозиции и наложения гипсовой повязки обязательно проводят рентгенологический контроль.

При переломах с бóльшим (более 3 мм) смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку закрытого вправления под общим обезболиванием. При смещении и ротации костного отломка более 60° показано оперативное лечение (открытая репозиция, металлостеосинтез), Верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье. Иммобилизация верхней конечности гипсовой повязкой осуществляется в течение 3 нед у детей в

возрасте до 7 лет и в течение 4 нед у детей более старшего возраста с последующей лечебной гимнастикой.

6.6.3.3. Переломы блока плечевой кости

Изолированные переломы блока плечевой кости встречаются значительно реже переломов головчатого возвышения.

Клиническая картина. Жалобы на боль в области локтевого сустава. Рука полусогнута, предплечье на стороне травмы ребенок поддерживает здоровой рукой. сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены (гемартроз). Отек мягких тканей в области сустава Диагностика. Рентгенограммы в двух проекциях (прямой и боковой) Лечение. При эпиметафизарном переломе (остеоэпифизеолиз) блока плечевой кости, При изолированном переломе блока (эпифизеолиз) плечевой кости с малозаметным смещением верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье, которое устанавливают в среднее между пронацией и супинацией положение.

В тех случаях, когда изолированный перелом блока сопровождается значительным смещением отломка, производят закрытую репозицию под общим обезболиванием. Гипс тщательно моделируют в области локтевого сустава. Стояние отломков контролируют рентгенограммой в прямой и боковой проекциях. Если смещение не удается устранить закрытым путем, производят открытую репозицию с фиксацией отломка спицами. Спицы удаляют по консолидации перелома, но не ранее чем через 2-3 нед.

Сроки иммобилизации верхней конечности при данной травматической патологии следующие: у детей до 7 лет - 3 нед, старше 7 лет - 4 нед.

6.6.3.4. Переломы надмыщелковых возвышений плечевой кости

апофизеолиз, Это характерное повреждение детского возраста и наиболее часто встречается у детей 8-14 лет. Перелом медиального надмыщелка плечевой кости Отрыв медиального (внутреннего) надмыщелка плечевой кости у детей в основном является следствием непрямой травмы (падение на кисть) и происходит после разрыва или отрыва от плеча локтевой боковой связки локтевого сустава (lig. collaterale ulnare), т. е. при наружном или задне-наружном вывихе предплечья.

Клиническая картина. т жалобы на незначительную боль в локтевом суставе. Контуры сустава слегка сглажены по внутренней поверхности, в этой же области иногда видно подкожное кровоизлияние. Пальпация внутреннего надмыщелка болезненна, активные движения в локтевом суставе возможны почти в полном объеме, болезненны, пассивные - не ограничены и мало болезненны. При переломе со смещением медиального надмыщелка рука находится в вынужденном положении - полусогнута в локтевом суставе, предплечье слегка пронировано; при этом ребенок поддерживает травмированную руку здоровой. В области сустава значительная припухлость по внутренней поверхности. Там же подкожное кровоизлияние,. При значительных повреждениях связочно-капсульного аппарата выявляется патологическая боковая подвижность предплечья кнаружи.

Диагностика. Рентгенография локтевого сустава в двух проекциях (прямой и боковой) позволяет

Лечение. Переломы медиального надмыщелка со смещением по оси (поперечной или продольной) до 2-3 мм не требуют репозиции. Больному накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супинированном предплечье. Срок фиксации - от 2 до 3 нед.

Угловое смещение надмыщелка до 30-45° может быть исправлено закрытой репозицией. Верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супини-рованном предплечье. Закрытое сопоставление отломков возможно в первые 1-2 дня после травмы. При наличии обширной гематомы и отека в области локтевого сустава репозиция противопоказана.

Показанияк открытой репозиции:

* Угловое смещение надмыщелка больше 45

* смещение медиального надмыщелка с поворотом вокруг продольной оси на 180° является абсолютным показанием к открытой репозиции.

* Ущемление локтевого нерва

Оптимальный срок проведения оперативного лечения - первые 1-3 дня после травмы. При переломах медиального надмыщелка со смещением отломка целесообразно использование чрескожного остео-синтеза (чрескожного «прикалывания»): Верхнюю конечность фиксируют в среднем физиологическом положении с ватно-марлевым пело-том в проекции медиального надмыщелка.

При проведении операции открытой репозиции фиксация отломка к «материнскому ложу» производится спицей (спицами) или винтом. Наружную фиксацию верхней конечности осуществляют в течение 3- 4 нед задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при полусупинированном и согнутом до угла 100-110° предплечье. После снятия иммобилизирующей повязки назначают лечебную гимнастику.

Перелом наружного надмыщелка плечевой кости

Переломы наружного надмыщелка встречаются преимущественно у детей старшего (10-13 лет) возраста. Механизм травмы непрямой - избыточное отклонение предплечья кнутри, но может быть и прямой - удар в область локтевого сустава или падение на него.

Клиническая картина. Жалобы на боль в области травмы. умеренное варусное отклонение предплечья и ограниченную припухлость по наружной поверхности локтевого сустава. Активные и пассивные движения в локтевом суставе также болезненны, но возможны почти в полном объеме.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава в прямой и боковой проекциях.

Лечение. проводится консервативное лечение: верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при супинированном и согнутом до угла 90° предплечье. Срок иммобилизации - от 2 до 3 нед.

2. Аноректальные пороки – пороки развития заднего прохода и прямой кишки, возникающие в первые 4-8 недель внутриутробного развития. Частота встречаемости 1 случай на 4000-5000 новорожденных. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Может сочетаться с другими аномалиями внутриутробного развития: врожденные пороки сердца, атрезия пищевода, аномалии мочевыделительной системы, пороки развития позвоночника, пороки центральной нервной системы, синдромом Дауна.Порок развития редко диагностируется антенатально.

Классификация аноректальных аномалий (Крикенбекская классификация аноректальных пороков, Германия, 2005 год):

Мальчики

* Промежностный свищ

* Ректоуретральным свищ (бульбарный или простатический)

* Аноректальная мальформация без свища

* Анальный стеноз

Девочки

* Промежностный свищ

* Вестибулярный свищ

* Аноректальная мальформация без свища

* Анальный стеноз

* Клоака

Выявление пороков этой группы у новорожденного ребенка должно быть при первичном осмотре педиатра. При тщательном осмотре промежности анальное отверстие в привычном месте отсутствует. Необходим перевод ребенка в специализированный стационар.

Диагноз ставиться на основании данных осмотра промежности, УЗИ, рентгенографии. Выполняется дополнительное обследование с целью выявления сопутствующих пороков развития. Сроки оперативного лечения и время предоперационной подготовки зависят от наличия свища и возможности ребенка опорожнить толстую кишку.

Метод оперативного лечения в период новорожденности зависит от варианта аноректальной мальформации:

1. бужирование;

2. анопластика с превентивной колостомией или без неё;

3. формирование колостомы с последующей хирургической коррекцией порока к 3-4 месяцам жизни.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. При колостомии кормление назначается обычно со вторых суток, родители ребенка обучаются уходу за колостомой. После аноректопластики при наличии заживления без воспаления проводится бужирование неоануса расширителями Гегара, подбирается индивидуальный буж и расписывается схема бужирования, обучая родителей ребенка процедуре бужирования. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. Затем бужирование продолжается максимальным возрастным бужом.

После заключительного оперативного лечения дети остаются на диспансерном наблюдении. Оцениваются результаты перенесенной оперативной коррекции, назначаются режим, диета, при склонности к запорам родители обучаются постановке очистительных клизм.

Правильно выбранная тактика лечения, способ хирургической коррекции и адекватная реабилитация обеспечивают ребенку нормальный образ жизни.

3. Чаще всего страдают паренхиматозные органы. Из полых- чаще 12-перстная к-ка. Абдоминальную травму преимущественно регистрируют у деть в возрасте от 9 до 12-13 лет, чаще у мальчиков. Наибольшее количество повреждений приходится на весенние и осенние месяик Основные причины- неорганизованный досуг, несобл-е правил дорожного движ. КЛАССИФИК.• Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами. • Внутриорганные гематомы. • Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостиостт капсулы. • Размозжение. • Отрывы частей или целого органа. ЭТИОЛ.Закрытая травма ОБП происходит пр сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, подении с большой высоты, сдавлении и т.п.Факторы, влияющие на степень и тяжесть повреждения- состоян. органа в момент травмы. Активное напряж. мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от поврежд. У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко — изолированные проникающие разрывы.Клиника- тяжел шоком и острый перитонит. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови. Рентгенологически- свободный газ в брюшной полости.Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеют неопределенную клиническую картину. Общее сост в первые часы может быть тяжелым, но явления шока быстро ликвидируются проводимой терапией. Рвота бывает 1—2 раза. Жалобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной обол. Операцию заканчивают одномоментным введением а\б и зашиванием брюшной полости наглухо.Послеоперац период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело. Ребенку назначают парентеральное питание на 2—3 сут, а\б (5—7 дней), физиотерапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3-го дня и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету. На общий стол переводят к концу 3-й недели.Повреждения кишечник возникают преимущ-но от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью, а у новорожденных и грудных детей — неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются сочетанные повреждения.Все повреждения делят на три основные группы:1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);3) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Клиника при проникающих разрывах кишки-в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Если перфорация прикрыта или незначительных размеров- перитонеальные явл развив медленно. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы острого воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Боль в животе. Локализация не определенная. В первые

часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяж. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение АД). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положен. Рвота одно-двукратная. Температура тела субфебрильная, но вскоре повыш-ся. Осмотр: напряжение мышц передней брюшной стенки Пальцевое ректальное исследов помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).КАК: умерен анемия и лейкоцитоз со сдвигом в влево.Rg- Свободный газ. При поврежд 12-перстной- свободный газ можно и не увидеть.Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут привести к некрозу-перфорации-перитониту.Клиника разрыва прямой кишки- боль в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается t тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздра брюшины. Свободная жидкость обычно не выявл-ся. Из заднего похода выделяется кровь, при пальцевом исслед- за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Лечение. Оперативное. В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2—6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии. Разрез от мечевидного отростка до пупка, ревизия, удаление излившегося кишечного содержимого, зашивание разрывов. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец». Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания а\б (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Послеопераце лечение требует в первые 1—3 сут активных лечебных мероприятий. Парентеральное питание при проникающих разрывах, ежедневные трансфузии крови или плазмы. А\б (через дренаж — 3—4 дня, подкожно — 5— 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4—5 дней). Швы снимают на 8—9-й день. При неосложненном теч с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалит и противоспаечной физиотерапии.

Билет 39