Акушерские переломы у детей. Причины. Клиника. Значение ранней диагностики в роддоме. Лечение.

Причины:Узкий таз, Акушерские пособия, Слабость род деятельности, Несоответствие величин родовых путей и плода.

У новорожденных быстро срастаются переломы: ключица -5 дней, плечо -7, бедро- 10 дней.

Поэтому ранняя диагностика переломов очень важна для правльного срастания переломов. Если диагноз поставлен сразу в родзале фиксируют пеленкой.
Обезболивание 0,25%

 

8.1. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Перелом ключицы - наиболее частый вид родовых повреждений. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов.
Клиническая картина. Перелом ключицы может быть поднадкост-ничным (с малозаметным смещением) и с более выраженным смещением. Преимущественная локализация переломов - граница средней и внутренней третей ключицы. На стороне повреждения отмечают отсутствие или ограничение движений верхней конечности, в надключичной области - отек, гематому, деформацию за счет смещения отломков. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляется крепитация костных отломков.
Диагностика. Диагноз подтверждается сравнительной рентгенографией ключиц в прямой проекции, также ультразвуковое исследование позволяет объективно визуализировать травматическое повреждение ключицы. При поднадкостничных переломах нередки случаи установления диагноза на 5-7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома начинает определяться костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с параличом Дюшенна-Эрба.
Лечение. Переломы ключицы, выявленные сразу после рождения, лечат повязкой Дезо, при этом в подмышечную впадину, а также между туловищем и рукой помещают тонкую ватную прокладку для предупреждения опрелостей. Срок иммобилизации - 7-10 дней.

8.2. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще встречаются диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже - травматические эпифизеолизы проксимального либо дистального отдела.

Диафизарные переломы плечевой кости. Данные переломы возникают, как правило, при проведении ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина. Определяется угловая деформация в средней трети плеча, рука висит, активные движения отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Поэтому обследовать конечность надо очень осторожно, чтобы не травмировать лучевой нерв.
Лечение. Верхнюю конечность иммобилизируют повязкой Дезо или П-образ-ной картонной шиной (рис. 8.1) сроком на 10-14 дней. После снятия повязки оценивают состояние иннервации конечности, в случае выявления нарушений показано специализированное лечение в условиях стационара (массаж, ЛФК, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата), наблюдение у невропатолога.

8.2.2. Травматические эпифизеолизы плечевой кости

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий.
Клиническая картина. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение верхней конечности напоминает положение при параличе Дюшенна-Эрба. Область плечевого сустава сглажена за счет отека и гемартроза, пальпация и ротационные движения в суставе сопровождаются крепитацией и болезненностью. Такое повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва.

При травматическом эпифизеолизе дистального эпифиза плечевой кости определяют отек, локальную болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений (сгибание, ротация) в локтевом суставе, вынужденное положение верхней конечности.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов. На повторных рентгенограммах к 7-10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Объективным методом диагностики является ультразвуковой, который позволяет выявить смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечение. Показана репозиция под УЗ-контролем, иммобилизация верхней конечности на срок 10-14 дней.

С учетом возможности повреждения зоны роста с последующим искривлением или укорочением конечности необходимо наблюдение ортопеда.

8.3. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном пред-лежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку.

8.3.1. Диафизарные переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости в области диафиза встречаются наиболее часто. Плоскость перелома может проходить в поперечном и косом направлениях.

Клиническая картина. Отмечается деформация в средней или верхней трети бедра, активные движения отсутствуют. Характерно положение нижней конечности: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Диагностика. Рентгенологическое исследование бедра в прямой и боковой проекциях уточняет диагноз.

Лечение. При переломах бедренной кости у новорожденных широко используется лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде, однако успешно могут применяться и другие способы фиксации травмированной нижней конечности (рис. 8.2). Срок иммобилизации - 10- 14 дней.

 

8.3.2. Травматические эпифизеолизы бедренной кости

При быстрых и стремительных родах или применении акушерских пособий может возникнуть травматический эпифизеолиз проксимального и дистального концов бедренной кости.

Клиническая картина. Активные движения в нижней конечности отсутствуют, определяются припухлость и болезненность в области травмированного сустава, при ротационных движениях - крепитация.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена, при эпифизеолизе дистального конца бедренной кости на рентгенограммах выявляют смещение ядра окостенения дистального эпифиза по отношению к оси бедренной кости. На повторных рентгенограммах к 10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Объективным методом диагностики является ультразвуковой, который позволяет выявить смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечение. Показана репозиция под УЗИ-контролем с последующей фиксацией нижней конечности лейкопластырным вертикальным вытяжением по Шеде или другими способами фиксации травмированной нижней конечности у новорожденных, указанными выше. Срок иммобилизации - 10-14 дней.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости, с целью профилактики посттравматической coxa vara и асептического некроза головки бедренной кости, после снятия вытяжения накладывают шину-распорку и рекомендуют наблюдение ортопеда

 

2. Врожденная высокая непроходимость у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика у новорождённых. Правила рентгенологического обследования. Врачебная тактика. Способы оперативной коррекции порока. Диспансерное наблюдение.
уОстрая непроходимость наиболее часто бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки). Атрезии и субтотальные стенозы по клиническим признакам мало отличимы друг от друга. Острая врожденная непроходимость нередко обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки (наружный тип непроходимости). Сдавление может быть вызвано различными причинами: неправильно расположенными сосудами брыжейки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией); спайками брюшины, опухолью или кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части; нарушение эмбрионального вращения средней кишки.

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateriрвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri,а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2–4–й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20–40 мин, иногда «фонтаном».

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена вышеp. Vateri,количество и цвет мекония почти обычные и отхождение его наблюдается до 3–4–го дня. При более низкой непроходимости количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем у здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При атре—зиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное выделение мекония или малыми порциями несколько раз в течение 1–2 суток, а в последующее время отсутствует. У новорожденных с множественной атрезией кишечника отхождение мекония не наблюдается. При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном количестве. Это может быть объяснено тем, что непроходимость (заворот) формируется в более поздний период утробного развития, уже после того, как кишечная трубка в значительной мере заполнилась желчью и амниотической жидкостью. В ряде случаев у детей с неполным сдавлением просвета кишки может появиться на 6–7–й день скудный переходный стул.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное, однако впоследствии может проявляться вялость. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является прогрессивная потеря массы тела (0,2–0,25 кг в сутки). Уже со 2–х суток отчетливо выражены явления обезвоживания.

Живот вздут в верхних отделах (особенно в эпигастральной области) за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается, иногда полностью исчезает. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота.

При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный. Если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то обычно эти образования довольно легко прощупываются через тонкую и несколько дряблую брюшную стенку. В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.

В крови больных с высокой непроходимостью происходят биохимические сдвиги. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К—и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокрита, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Рентгенологическое исследование

Исследование новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны На переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке, на боковых снимках – также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. Величина газовых пузырей бывает различной. При полном перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ не определяется. Иногда он также отсутствует в желудке, и тогда рентгенологически выявляется «немой» живот. В редких случаях при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа в кишечнике.

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным. Однако детям с этим видом непроходимости рекомендуется проводить ирригографию для уточнения положения толстой кишки. Если ободочная кишка заполняется контрастом частично, расположена слева, следует думать о наличии у новорожденного заворота средней кишки Это уточнение анатомической причины непроходимости необходимо иметь для правильного расчета времени предоперационной подготовки.

Лечение

Лечение врожденной кишечной непроходимости является сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до последнего времени остается высокой. Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной диагностики, правильного проведения хирургической коррекции порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовкупроводят строго индивидуально. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений.

Если диагноз установлен в первые сутки после рождения, то подготовка к операции не превышает 3–6 ч и ограничена общими мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), а также выведением содержимого желудка через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка необходимо во всех случаях. Катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При позднем поступлении (2–4–е сутки), помимо общих мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко нарушенного в результате длительной рвоты водно—солевого баланса. Кроме того, у этих детей в связи с явлениями присоединившейся пневмонии нередко выражен дыхательный ацидоз, также требующий коррекции. Ребенку производят венесекцию

наружной яремной вены или пункцию подключичной вены и начинают внутривенное введение жидкостей (10 %-ный раствор глюкозы, белковые препараты – альбумин, плазма). Длительность предоперационной подготовки детей этой группы – 12–24 ч. Если после рентгенологического обследования (ирригография) заподозрен врожденный заворот, то длительность подготовки резко сокращается (3–4 ч) в связи с опасностью некроза кишечника. При проведении жидкостной терапии не следует добиваться быстрой и полной коррекции (до получения нормальных анализов крови) водно—солевых нарушений.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28–32 C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–3 °C и 100 %-ной влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета.

Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких дней. В тех случаях, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. С целью профилактики пареза кишечника и более быстрого восстановления его функции применяется пе—ридуральная анестезия у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.

В первые 2–3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании. Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3–4–го дня, низкой – не ранее 4–5–го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5–7 мл) через 2 ч (чередуя с 5 %-ным раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8—12–му дню. После создания кишечных анастомозов показано медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (из—за недостаточной функции образованного соустья).

У детей после образования «разгрузочного» Y – образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3–4–го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2–4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6–8–й день. Тогда дренажи удаляют.

К груди матери новорожденного прикладывают после того как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.

С первых дней после операции назначают токи УВЧ на область солнечного сплетения, а затем, с 5–6–го дня, ионофорез йодистого калия для профилактики спаечной непроходимости Кожные швы раны передней брюшной стенки снимают на 10–11–й день после операции.

Осложненияв послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.

* Каловый перитонит развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция, введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко имеют успех. Следовательно, только профилактика подобного осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

* Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнением, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех этапах лечения

* Комплекс мероприятий, рекомендуемых специалистами и для проведения всем детям после оперативного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия).

* Спаечная непроходимость. Это осложнение наблюдается в послеоперационном периоде редко. Лечение начинают с консервативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в течение 18–24 ч является показанием к оперативному вмешательству – образованию обходного анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).

* Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечника чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких случаях показано экстренное оперативное вмешательство – послойное ушивание брюшной стенки.