Рецидивирующая кишечная инвагинация у детей. Причины. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика. Особенности лечения. Осложнения.

1. Переломы костей предплечья занимают первое место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже - от прямого воздействия силы. Переломы диафизов лучевой и локтевой костей

Среди переломов костей предплечья переломы диафиза составляют около 75-76%, при этом чаще всего наблюдаются переломы обеих костей (68,2%), реже - изолированные переломы лучевой (20%) или локтевой (11,8%) костей.

Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей

Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. Полные переломы обеих костей предплечья у детей обычно возникают на одном уровне и, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков.

Клиническая картина. При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, активные движения невозможны, пассивные - резко болезненны.

При надломах (перелом по типу «зеленой ветки») и поднадкостничных переломах ребенок предъявляет жалобы на незначительные боли в области перелома. Движения в травмированной конечности, как правило, сохранены. Контуры конечности остаются неизмененными или имеет место небольшая углообразная деформация. В области перелома определяется умеренная припухлость мягких тканей, болезненность Диагностика. Рентгенологическое исследование предплечья в прямой и боковой проекциях. В сомнительных назначают сравнительную рентгенографию в двух стандартных проекциях травмированной и здоровой конечностей.

Лечение. При малозаметном смещении костных отломков лечение заключается в фиксации верхней конечности глубокой гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении конечности от основания пальцев до верхней трети плеча сроком от 14 до 42 дней (в зависимости от возраста ребенка).

При смещении костных отломков производят закрытую репозицию под общим обезболиванием

При переломах костей на разных уровнях их диафиза давлением первыми пальцами сопоставляют вначале ту кость, смещение отломков которой больше выражено. Затем репонируют другую кость.

При репозиции переломов с полным смещением обеих костей предплечья на одном уровне в средней трети производят вытяжение по оси и сопоставление отломков давлением большими пальцами в направлении, противоположном смещению. Достаточно устранить смещение отломков по длине и хотя бы «зацепить» концы фрагментов Переломы обеих костей предплечья в нижней трети, как правило, сопровождаются полным смещением отломков. Репозицию в таких случаях целесообразно проводить по методике «углового смещения» Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом и супинированном предплечье сроком на 21-28 дней.

Если не удается полностью устранить смещение отломков, решают вопрос о дальнейшей тактике - оставлять допустимые смещения, учитывая возможность самоисправления в процессе роста ребенка, или производить открытую репозицию. Клинический опыт позволяет считать допустимыми следующие смещения: угловые на протяжении диа-физа не больше 10°, в нижней трети - 15-20°; смещения по ширине в передне-заднем направлении; боковые смещения по ширине (без захождения отломков в межкостный промежуток) - до 1/3 поперечника кости.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко и возникает от непосредственного удара. Клиническая картина. В области перелома видна деформация, пальпация в данном месте болезненна, может определяться патологическая подвижность.

Диагностика. Рентгенологическое исследование предплечья в прямой и боковой проекциях Лечение. При изолированном переломе локтевой кости с малозаметным смещением верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча сроком на 2-3 нед.

Если имеется угловое или полное смещение отломков→ репозиция под общим обезболиванием Конечность фиксируют гипсовой лонгетой при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Срок иммобилизации - три недели. проводят контрольную рентгенографию, после чего решают вопрос о прекращении либо продлении иммобилизации. Если закрытая репозиция не приводит к успеху, показано оперативное лечение.

Повреждение Монтеджа - перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча (перело-мовывих).

. Изолированные переломы диафиза лучевой кости – редко

Переломы диафиза лучевой кости в нижней (реже в средней) трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости называют повреждением Галеацци («обратное повреждение Монтеджа»).

2. Расположение основных групп зависит от частоты встречающихся пороков развития с учетом сложности и сроков оперативного лечения.

1. Атрезин:

низкие (подлеваторные); высокие (надлеваторпые):

мембранозная атрезия атрезия заднего прохода и

заднего прохода прямой кишки

атрезия заднего прохода и атрезия прямой кишки

прямой кишки

2. Атрезии со свищами:

низкие (подлеваторные):

высокие (надлеваторпые):

промежуточные пузырные

вестибулярные уретральные

маточные

влагалищные

3. Сужения:

4. Клоака:

заднего прохода пузырная

прямой кишки вагинальная

заднего прохода и прямой кишки

Клиническая картина зависит от вида порока развития. Атрезии анального отверстия и прямой кишки обычно выявляют при первом осмотре новорожденного в родильном доме. При клиническом обследовании необходимо установить характер недоразвития заднего прохода и прямой кишки. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был произведен, то к концу суток новорожденный начинает беспокоиться, появляется обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем — желчью, а в поздние

сроки — меконием. Живот постепенно становится вздутым, видны растянутые кишечные петли. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной проходимости, появляются одышка, цианоз, обезвоживание и резкая интоксикация. Без оперативного вмешательства больной погибает спустя 4— 6 дней после рождения.

При низкой (подлеваторной) атрезии анального отверстия и прямой кишки на месте заднего прохода имеется небольшое углубление, иногда кожный валик, вокруг которого заметны радиально расположенные складки (это указывает на хорошее развитие наружного сфинктера). В некоторых случаях кожа на месте анального отверстия истончена и представляет собой тонкую перепонку, через которую просвечивает меконий. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии 0,5—1 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется «толчок» или выпячивание в области заднего прохода.

Наличие высокой (надлеваторной) атрезии заднего прохода и прямой кишки можно заподозрить в связи с отсутствием «симптома толчка». При надавливании пальцем на промежность нет ощущения баллотирования, иногда выявляемого у детей с низкими формами атрезии.

Наиболее распространённый метод диагностики уровня атрезии — рентгенография по Вангестину. До исследования на месте, где должно быть анальное отверстие, приклеивают пластырем свинцовую метку (дробинку). Затем производят рентгенограмму брюшной полости и таза (в переднезадней и боковой проекциях), повернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу первых суток имеется в кишечнике в значительном количестве, будет определяться в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Расстояние между контрольной меткой на промежности и слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Необходимо помнить о том, что метод Wangensteen—Rice достоверен спустя 18—20 ч после рождения ребенка. До этого газ не всегда полностью заполняет толстую кишку, и высота атрезии может казаться несколько больше действительной.

Несколько затруднено распознавание атрезии прямой кишки при нормально сформированном заднепроходном отверстии. Внешний осмотр в таких случаях не помогает диагностике, и только при появлении признаков непроходимости кишечника можно заподозрить этот вид порока. Исследование прямой кишки зондом и выявленное при этом препятствие на глубине 1,5—3 см подтверждают диагноз атрезии.

Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищами имеют различные варианты клинической картины, которые зависят от локализации и диаметра свищевого хода, а также от высоты атрезии.

Атрезии со свищами в мочевую систему (надлеваторные)— наиболее тяжелая форма порока. Общие клинические симптомы в первые часы жизни ребенка отсутствуют. Дети без оперативного вмешательства обычно погибают в первые дни жизни от низкой кишечной непроходимости, так как свищи с мочевым пузырем или уретрой очень узкие и мало проходимы для мекония. Этот вид порока у девочек наблюдается крайне редко и сопровождается удвоением матки.

При осмотре устанавливают отсутствие анального отверстия. При дальнейшем наблюдении можно заметить, что при крике ребенка из уретры выделяются пузырьки газа, а моча отходит с примесью мекония (у детей с недоношенностью II—IV степени этот симптом отсутствует). Вначале почти невозможно клинически отграничить мочепузырные свищи от свищей мочеиспускательного канала; во всех случаях моча будет густо окрашена меконием. В возрасте после суток выявляется некоторая разница в характере мочеотделения, которая зависит от локализации свищевого хода. Если имеется свищ в мочеиспускательном канале, то через наружное его отверстие иногда отходит мало измененный меконий, и только последние порции мочи выделяются сравнительно чистыми. Если свищевой ход открывается в мочевой пузырь, моча в начале мочеиспускания слегка мутная и имеет зеленоватую окраску, а в последующих порциях становится похожей на жидкий меконий.

Атрезии со свищом в полость матки (надлеваторные) встречаются крайне. Свищевой ход бывает настолько узким, что порок обычно расценивают как высокую атрезию прямой кишки. Новорожденного оперируют по срочным показаниям, и окончательный диагноз может быть установлен во время хирургического вмешательства.

Атрезии со свищом во влагалище (надлеваторные) диагностируют обычно вскоре после рождения. При осмотре промежности выявляют отсутствие анального отверстия и заполненную меконием половую щель. После тщательного туалета можно установить выделение мекония из влагалища. Эта форма порока относительно редко приводит к задержке отхождения мекония и развитию острой кишечной.

Атрезии со свищом в преддверие влагалища (подлеваторные) выявляют при первом осмотре промежности ребенка. В таких случаях вместо нормального анального отверстия имеется лишь небольшое углубление. Наружный сфинктер сохранен, при механическом раздражении кожи промежности видно его сокращение. У задней спайки больших половых губ имеется свищ, из которого свободно выделяется меконий. Свищи преддверия влагалища чаще бывают короткими, диаметр их варьирует в значительных пределах (2—6 мм). При узких свищах с первых дней жизни ребенка отмечается затруднение отхождения кала, однако острая кишечная непроходимость в периоде новорожден-ности обычно не возникает.

Атрезии со свищами промежности (подлеваторные) — наружное отверстие свищевого хода чаще всего расположено кпереди от нормального места для заднего прохода. Если в свищ ввести изогнутый зонд, то можно установить, что прямая кишка находится близко к коже. При механическом раздражении промежности видно сокращение наружного сфинктера вокруг анальной ямки. Диаметр свищевого отверстия может быть различным. При узких (точечных) свищах в первые дни жизни ребенка наступают явления острой кишечной непроходимости, требующие экстренной операции.

Лечение. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки подлежит хирургической коррекции, и только некоторые формы сужения анального отверстия могут быть излечены бужированием. Показания к срочному оперативному лечению возникают при атрезии, атрезии со свищами в мочевую систему и при узких свищах половой системы или промежности, вызывающих задержку отхождения мекония. При других вариантах порока операцию производят в плановом порядке у детей более старшего возраста.

При раннем поступлении (1-е сутки) ребенок не нуждается в специальной предоперационной подготовке. Если новорожденный направлен из родильного дома в более поздние сроки, с явлениями интоксикации и обезвоживания, то показано промывание желудка и внутривенное капельное введение жидкости в течение 3—4 ч.

3 Рецидивирующая инвагинация - вариант течения инвагинации кишечника в детском возрасте, обусловленный временной морфо -функциональной незрелостью его илеоцекального отдела, наблюдается после консервативного расправления внедрений в 6,9% от общего числа больных. Этот вариант непроходимости протекает в виде двух форм: «ранней» (1,2%), возникающей однократно в течение первых трех суток после консервативного устранения инвагинации и «поздней» (5,7%), повторяющийся неоднократно в отдаленные сроки после выписки больного из стационара и затем исчезающий самостоятельно в младшем школьном возрасте.

4. Самостоятельно расправляющиеся внедрения (абортивная инвагинация) являются компенсированным функциональным расстройством кишечника, сопровождающимся типичными расправляющиеся внедрения встречаются в 11% от общего количества больных кишечной инвагинацией, преимущественно раннего возраста, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания. В другие возрастные периоды причиной их возникновения являются неврологические и хронические заболевания пищеварительной системы

5. В первые 6-12 часов от начала заболевания клиническая картина и данные УЗИ независимо от вариантов течения инвагинации кишечника, не имеют существенных отличий.

6. Во избежание осложнений (некроз кишки) в остром периоде поздней рецидивирующей инвагинации независимо от предшествовавших эпизодов хирургическая тактика аналогична тактике при острой кишечной инвагинации. В «холодном» периоде - для исключения органической патологии целесообразно

проведение дополнительных исследований (колоноскопия, лапароскопия, ирригография и др.) в соответствии с предлагаемым алгоритмом обследования.

7. В связи с возможным самостоятельным расправлением инвагината, при раннем, до 8 часов, поступлении больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и небезопасных для здоровья ребенка вмешательств, показано применение спазмолитических лекарственных препаратов в течение 3-4 часов с последующим контролем УЗИ.

8. Внедрение в клиническую практику модифицированной классификации, алгоритма обследования и врачебной тактики позволяют оптимизировать распознавание различных вариантов течения инвагинации кишечника и, тем самым, способствуют улучшению результатов лечения заболевания.

1. Основным методом при первичной КИ (кроме тнкокишечной локализации), независимо от варианта течения (острая, рецидивирующая, СРВ), неосложненная некрозом кишки или.перитонитом, является консервативное лечение. Оперативное вмешательство должно осуществляться при осложненном течении (некроз, перитонит) острой, рецидивирующей КИ и хроническом течении данной патологии.

2. Предлагаемая концепция механизма КИ и созданная классификация способствуют оптимальному выбору показаний к консервативному и оперативному методам лечения вариантов течения КИ.

3. С целью выбора оптимальной тактики лечения больных с рецидивирующей КИ целесообразно использовать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.

4. В связи с возможным самостоятельным расправлением инвагината, при раннем, до 8 часов, поступления больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и небезопасных для здоровья ребенка вмешательств, показано применение спазмолитических лекарственных препаратов в течение 3-4 часов с последующим контролем УЗИ. При отсутствии эффекта следует консервативное расправление инвагината.

 

 

Билет 40