Гнойно-воспалительные заболевание мягких тканей - мастит, лимфаденит, фурункул. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.

1. Повреждения Монтеджа. Клиника. Диагностика. Тактика в остром периоде и при обнаружении неблагоприятных последствий. Меры профилактики осложнений. Лечение и обезболивание.
Повреждение Монтеджа - перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча (перело-мовывих). У детей это повреждение встречается относительно редко Клиническая картина. Травмированная рука пассивно свисает вдоль туловища, слегка согнута в локтевом суставе. Отмечаются припухлость мягких тканей и деформация в верхней или средней трети предплечья, отек и резкая болезненность при пальпации локтевого сустава. Пальпаторно головка лучевой кости нередко определяется в проекции локтевой ямки, кнаружи или кзади от наружного надмы-щелка плеча. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Пассивные движения ограничены, особенно ротационные. При осмотре травмированной конечности обращают внимание на наличие повреждения (точечная рана) кожи предплечья острыми концами отломков локтевой кости.

При переломовывихе Монтеджа в 8,7% случаев отмечено повреждение периферических нервных стволов (травматический неврит) верхней конечности. Повреждение лучевого нерва возникает от давления на нервный ствол вывихнутой головки лучевой кости (отсутствие разгибания и отведения большого пальца). Локтевой нерв может быть травмирован отломками локтевой кости, независимо от уровня перелома проявляется выпадением чувствительности на концевой фаланге V пальца с ладонной поверхности.

Диагностика. Рентгенологическое исследование играет решающую роль в диагностике повреждения Монтеджа. Рентгенограммы предплечья и локтевого сустава, выполненные в прямой и боковой проекциях, позволяют точно установить форму повреждения в разных клинических случаях

Лечение. Под общим обезболиванием вначале вправляют вывих головки лучевой кости, а затем сопоставляют отломки локтевой кости. Так, супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить в правильное положение отломки локтевой кости.
Если двукратная попытка закрытого вправления вывиха головки лучевой кости не дает эффекта (ущемление в суставной щели кольцевидной связки лучевой кости), показано открытое вправление вывиха.

Переломы диафиза лучевой кости в нижней трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости называют повреждением Галеацци («обратное повреждение Монтеджа»). У детей встречается очень редко. Механизм повреждения непрямой: при падении с опорой на ладонь ломается лучевая кость, а затем из-за продолжающейся ротации предплечья при фиксированной кисти разрывается связка, фиксирующая дистальное радио-ульнарное сочленение, отрывается треугольный хрящ с верхушкой шиловидного отростка, и головка локтевой кости вывихивается; одновременно образуется угловая деформация отломков лучевой кости.

Клиническая картина. Угловая деформация предплечья в области перелома лучевой кости. Припухлость и болезненность по внутренней поверхности лучезапястного сустава. Дистальный конец локтевой кости может быть смещен в ладонную или тыльную сторону (легко вправляется и легко вывихивается
Диагностика. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Под общим обезболиванием производят закрытую репозицию. В первую очередь устраняют смещение отломков лучевой кости. Головка локтевой кости обычно вправляется одновременно с сопоставлением отломков лучевой кости. В этом положении верхней конечности (предплечье пронировано, в локте - угол 90°, кисть отклонена в локтевую сторону) накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до средней трети плеча. Рентгенологический контроль делают сразу же после репозиции и на следующий день, так как возможна релаксация локтевой кости. Срок иммобилизации - 3-4 нед.

При неудаче вправления или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке необходимо оперативное лечение - открытое вправление и, при необходимости, остеосинтез отломков лучевой кости. Оставленный вывих или подвывих головки локтевой кости приводит к варусному отклонению кисти и ограничению ротационных движений предплечья                                                                                                                                                        2. Дивертикул Меккеля у детей – врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока.

В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают:

1. Свищи пупка полные и неполные;

2. Меккелев дивертикул;

3. Энтерокистому.

различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:

1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;

2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.

Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.

1.Персистирование всего протока:

• полностью открыт;

• частично открыт:

а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,

b) с пупочной стороны - омфалоцеле,

с) посередине - энтерокистома;

• полностью закрыт.

2.Персистирование части протока:

• открыт с пупочной стороны – омфалоцеле

• открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля

КЛИНИКА

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.

К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:

• пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;

• кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;

• дивертикулит - 14%;

• грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);

• пупочная фистула - 3,4%;

• опухоли - 3%.

У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты.

С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.
Лечение дивертикула Меккеля оперативное. Случайно обнаруженный отросток удаляют если:

-пациент старше 40 лет;

-длина дивертикула более 2 см;

-дивертикул воспален;

-его стенка истончена;

-есть фиброзные тяжи к пупку;

-у дивертикула узкая шейка.                                                                                                              3.Гнойно-воспалительные заболевание мягких тканей (флегмона новорожденных, мастит, лимфаденит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения, требующие интенсивной терапии, ее принципы. Роль педиатра в ранней диагностике гнойных заболеваний у детей.

Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками.

Мастит. Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.

Лимфаденит. Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.

Парапроктит. Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищно-прямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).

Билет 41