Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение.

1. Одно из первых мест среди обл. поражения локтевого сустава.Чаще в возр.1-3л.(81%) Механирзм:рука находится в вытянутом положении и подвергается резкому растяжению за кисть по продольной оси конечности вверх или вперед.ВАЖЕН АНАМНЕЗ! Клиника:типичное положение: предплечье слегка согнуто в суставе,пронировано,рука свисает вдоль туловища.изм. конутрпов в суст.нет.Болезненность при пальпации в области головки луч.кости.Активные движения в суставt остутств.Пассивыне сгибание и разгибание не вызывают,супинация резко болезненна.РГ:на сравнтельных снимках пр и лев суставов видно,что расстояние между головкой луча и головчатым возвышением плеч.кости больше на стороне подвывиха.Лечение:вправление.левой рукой хирург фиксирует плечо.,правой берётся за кисть и лзп сустав и производит одновременно тягу оси предплечья,супинацию,сгибание в локтевом суставе до прямого угла.ИНОГДА мб щелчок.

 

Подвывих головки лучевой кости

Подвывих головки луча у детей является типичным и одним из самых частых повреждений области локтевого сустава в раннем детском возрасте. Данная патология встречается в основном в возрасте от 1 года до 3 лет (81%), Механизм травмы типичный: резкое, рывкообразное потягивание за руку (за кисть или нижний конец предплечья) по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперед). Травма, как правило, происходит в тот момент, когда ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, держа его за руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка от падения, или при поднимании его. Иногда у маленького ребенка подвывих головки лучевой кости происходит во время игры или надевания и снимания одежды с узкими рукавами. В некоторых случаях в такие моменты взрослые отмечают, что рука у ребенка «хрустнула».

 

Диагностика. Сбор анамнеза с уточнением неблагоприятных факторов, способствующих подвывиху головки лучевой кости (ребенок подвергся резкому вытяжению за кисть), наличие характерного вынужденного положения травмированной конечности (рука свисает вдоль туловища, активные движения в локтевом суставе отсутствуют) позволяют поставить правильный диагноз.

В настоящее время использование УЗИ расширяет возможности диагностики травматического подвывиха головки лучевой кости у детей, так как позволяет визуализировать хрящевые структуры локтевого сустава и объективно выявлять нарушение его конгруэнтности (подвывих).

Лечение. Вправление подвывиха головки лучевой кости удается сравнительно легко, особенно в первые сутки после травмы, без предварительной анестезии. Больной успокаивается и, как правило, через 1-2 мин свободно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе, не предъявляя каких-либо жалоб. В ряде случаев одномоментное вправление не удается и приходится повторять манипуляции 2-3 раза. После вправления целесообразно руку фиксировать косыночной повязкой на 1-2 дня, что способствует сокращению связок и сумки сустава до физиологического состояния.

Повторное и неоднократные обращения по поводу подвывиха головки лучевой кости составляют около 10%. В таких случаях после вправления подвывиха руку фиксируют гипсовым лонгетом от пальцев до верхней трети плеча в положении супинации и сгибания предплечья до прямого угла сроком на 2-3 нед.                                                                              Болезнь Гиршпрунга. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания к наложению противоестественного заднего прохода. Принципы консервативного ведения и хирургического лечения. Осложнения до и после операции. Диспансерное наблюдение.

2.Болезнь Гиршпрунга — аномалия развития толстой кишки врождённой этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами.

В основе заболевания лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор.

ПАТОГЕНЕЗ Аганглиоз (отсутствие ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении толстой кишки) всегда определяется при болезни Гиршпрунга в области ануса и распространяется проксимальнее на различном протяжении. При этом отсутствуют нервные сплетения как в мышечном (сплетения Ауэрбаха), так и в подслизистом (сплетения Мейснера) слоях, что приводит к нарушению перистальтики и других функциональных свойств в поражённом участке кишки. Часть кишки, лишённая ганглиев, выполняет роль функционального стеноза, выше которого происходит дилатация кишки и скопление кала. Выраженность симптомов прямо пропорциональна протяжённости участка поражения прямой кишки.

Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга

А. Анатомические формы

1. Ректальная (25 % случаев)

а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом)

б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом)

2. Ректосигмоидальная (70 % случаев)

а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки

б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом)

3. Сегментарная (1,5 %)

а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке

б) с двумя сегментами и нормальным участком между ними

4. Субтотальная (3 %)

а) с поражением левой половины толстой кишки

б) с распространением процесса на правую половину толстой кишки

5. Тотальная (0,5 %) — поражение всей толстой кишки и иногда части тонкой.

Б. Клинические стадии

1. Компенсированная

2. Субкомпенсированная

3. Декомпенсированная

Клинические симптомы болезни Гиршпрунга

Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

- Ранние — запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

- Поздние — анемия, гипотрофия, рахитоподобая деформация грудной клетки, каловые камни, каловая интоксикация.

Диагностика:

Диагностика заболевания основана на исследовании биопсиийного материала, полученного из толстой кишки и рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью.

-сбор анамнеза

- физикальное обследование Физикальное обследование в период новорожденности обычно малоинформативно, но, тем не менее, может быть выявлено увеличение живота и/или спазм ануса.
-лабораторные методы диагностики В случае диареи в биохимическом анализе крови могут отмечаться водно-электролитные нарушения.

-ирригография с бариевой смесью

-аноректальная манометрия При аноректальной манометрии определяется отсутствие рефлекса ослабления внутреннего сфинктера на растяжение полости прямой кишки.

-биопсия прямой кишки (является основным и окончательным методом диагностики) Изучение биоптата толстой кишки - важнейший диагностический метод. Биоптат должен захватывать слизистый и мышечные слои и быть взятым из места, расположенного на 1,5 см выше прямокишечно-заднепроходной линии. При биопсии прямой кишки отмечается отсутствие ганглионарных клеток (отсутствуют нервные сплетения Ауэрбаха и Мейснера) в мышечном и подслизистом слоях. Использование ацетилхолинестеразы позволяет лучше визуализировать гипертрофированные нервные волокна, проходящие через lamina propria и muscularis propria.
-генетическая диагностика

Лечение только оперативное. Радикальной и патогенетически обоснованной операцией является резекциясуженной зоны и части расширенной над ней толстой кишки. Различают 3 наиболее распространённых вида оперативного вмешательства: операция Свенсона-Хиатта, операция Дюамсля, операция Соаве. После наложения колостомы новорожденному ребёнку, ему следует оставаться под стационарным наблюдением до начала нормального функционирования стомы и восстановления питания.Оптимальный возраст ребенка для выполнениярадикальной операции 1,5-2года. Консервативное лечение имеет значение только как подготовка крадикальной операции. Оно заключается в регулярном опорожнении кишечника с помощью клизм:используют 1% раствор поваренной соли при температуре 18—20°. Не реже 2-3 раз в неделю делают очистительные сифонные клизмы. Соответственно возрасту назначают послабляющую диету,

массаж живота и комплекс упражнений по укреплению мышц брюшного пресса. Ухудшение состояния и нарастание симптомов хронической каловой интоксикацииявляются

показанием к наложению противоестественного заднего прохода, который в зависимости от зоны

аганглиоза может быть сформирован в различных отделах толстой кишки.

     3.Этиология. микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными осо­бенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных) - редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобраз­ного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, об­разование камней.

Классификация: 1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит);2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический).

Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика - заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, за­болевания половых органов у девочек, врожденные и приобретен­ные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха). Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы.

Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны. Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости

Варианты расположения: латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение). Варианты удаления: ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ.

Дифференциальная диагностка:

В случае ошибочной диагностики во время операции чаще всего выявляют острый мезаденит, далее в порядке убывания частоты следуют: отсутствие какой-либо органической причины, воспалительные заболевания матки и придатков, овуляторная боль, разрыв кисты желтого тела.                                                                                                                 Острый гастроэнтерит обычно сопровождается профузным поносом, тошнотой и рвотой, а местная симптоматика отсутствует. Боль в животе схваткообразная, в промежутках живот мягкий.

Сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с похожей клинической картиной, однако боль более сильная и более локализованная, часто наблюдаются лихорадка и озноб. Подобные симптомы у других членов семьи помогают поставить правильный диагноз. Сходство с гастроэнтеритом - ведущая причина несвоевременной диагностики перфорации при тазовом аппендиците. Стойкая болезненность при пальпации живота или прямой кишки позволяет исключить гастроэнтерит.

При болезни Крона в анамнезе обычно обнаруживают подобные приступы, которые расценивались самим больным или его врачом как эпизоды гастроэнтерита.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически отличить от острого аппендицита невозможно, однако оно встречается очень редко.

 

Билет 42