Ушиб головного мозга. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение. Принципы реабилитации детей с последствиями ушиба головного мозга.

Болезнь Гиршпрунга. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания к наложению противоестественного заднего прохода. Принципы консервативного ведения и хирургического лечения. Осложнения до и после операции.

Острый аппендицит у детей. Этиология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Осложнения.

1. Ушиб головного мозга. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение. Принципы реабилитации детей с последствиями ушиба головного мозга. 1.Характеризуется очагом\очагами деструкции коры и подкорки с соотв. Клин.симпт.. Причины:травмы(д-ие уд силы или противоудар)

Классификаци я: по тяжести: лёгк.,средн.,тяж.,

Наличие сдавления: Со сдавлением гм \без сдавления гм

По кол-ву очагов: один\множество.Клиника:сочетание обратимых функиональных и необратимых изм. ГМ.

· Лёгкая степень:общемозгоыфе и очаговые симпт.(ассиметрия глубоких рефлесков,пораж. Лицевого и подьязыч нерва,наруш речи,гемианопсия)незначительны или менее выраж.,полушарные- более стойки чем при сотрясе.утрата сознания 40мин-2ч

· Ср степень:выраженные очаговые и общемозговые симптомы: поражение орального отд ствола,наруш зрачковых и глазодвиг реакций,продолжит утратата сознания.вторичные деструтивыне процессы в тканях гм.

· Тяж ст.утрата сознания неск ч-неск.сутокКома,отстутствие ракции на боль,непроизвольные мочеиспускание и дефекация,наруш жизненно важных ф-ий,

Лечение: Симптоматическая и десенсибилизирующая терапия(анальгин,антигистаминные),вит. преп. гр. В,вит. С Строгий постельный режим 2-3нед,холод к голове 3-7 дней,

.гиепертензионный с-м-40% глюкрза в\в с вит.В1 (2мл на 1 кг)

Гипотензионный с-м - в\в 5% рр глюкозы по 200мл на каждые 5л,осв от физ-ры на 1,5-2мес.

Осложнения: азнообразные последствия травмы головного мозга могут проявляться в ходе ее лечения, в реабилитационный (до полугода) и отдаленный период (как правило, до двух лет, но возможно и дольше). Прежде всего это психические и вегетативные дисфункции, которые способны осложнить больному всю дальнейшую жизнь: изменения чувствительности, речи, зрения, слуха, подвижности, расстройства памяти и сна, спутанность сознания. Возможно развитие посттравматических форм эпилепсии, болезни Паркинсона, атрофии мозга.

 

Реабилитационный период необходим для того, чтобы максимально вернуть пациенту утраченные из-за травмы функции и подготовить его к дальнейшей жизни. Международными стандартами предлагаются следующие меры по реабилитации после травмы головного мозга: Нейропсихологическая коррекция — для восстановления памяти внимания и контроля над эмоциями. Медикаментозная терапия — для восстановления кровообращения головного мозга. Логопедические занятия. Разные виды психотерапии — для снятия депрессивных состояний. Акватерапия, стабилометрия, PNF-терапия — для компенсации двигательных нарушений. Физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия) — для стимуляции мозговой деятельности. Диетическое питание — для снабжения клеток мозга всеми необходимыми аминокислотами. Обеспечение физического комфорта и внимательный сестринский уход. Семейное консультирование — для создания обстановки взаимопонимания в семье. Оптимальный срок начала реабилитационного лечения — 3–4 недели с момента получения травмы головы. Наибольших успехов в восстановлении можно достичь в последующие 1,5—2 года после выписки из стационара, дальше прогресс будет замедляться.Болезнь Гиршпрунга. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания к наложению противоестественного заднего прохода. Принципы консервативного ведения и хирургического лечения. Осложнения до и после операции. Диспансерное наблюдение.

2.Болезнь Гиршпрунга — аномалия развития толстой кишки врождённой этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами.

В основе заболевания лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор.

ПАТОГЕНЕЗ Аганглиоз (отсутствие ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении толстой кишки) всегда определяется при болезни Гиршпрунга в области ануса и распространяется проксимальнее на различном протяжении. При этом отсутствуют нервные сплетения как в мышечном (сплетения Ауэрбаха), так и в подслизистом (сплетения Мейснера) слоях, что приводит к нарушению перистальтики и других функциональных свойств в поражённом участке кишки. Часть кишки, лишённая ганглиев, выполняет роль функционального стеноза, выше которого происходит дилатация кишки и скопление кала. Выраженность симптомов прямо пропорциональна протяжённости участка поражения прямой кишки.

Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга

А. Анатомические формы

1. Ректальная (25 % случаев)

а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом)

б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом)

2. Ректосигмоидальная (70 % случаев)

а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки

б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом)

3. Сегментарная (1,5 %)

а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке

б) с двумя сегментами и нормальным участком между ними

4. Субтотальная (3 %)

а) с поражением левой половины толстой кишки

б) с распространением процесса на правую половину толстой кишки

5. Тотальная (0,5 %) — поражение всей толстой кишки и иногда части тонкой.

Б. Клинические стадии

1. Компенсированная

2. Субкомпенсированная

3. Декомпенсированная

Клинические симптомы болезни Гиршпрунга

Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

- Ранние — запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

- Поздние — анемия, гипотрофия, рахитоподобая деформация грудной клетки, каловые камни, каловая интоксикация.

Диагностика:

Диагностика заболевания основана на исследовании биопсиийного материала, полученного из толстой кишки и рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью.

-сбор анамнеза

- физикальное обследование Физикальное обследование в период новорожденности обычно малоинформативно, но, тем не менее, может быть выявлено увеличение живота и/или спазм ануса.
-лабораторные методы диагностики В случае диареи в биохимическом анализе крови могут отмечаться водно-электролитные нарушения.

-ирригография с бариевой смесью

-аноректальная манометрия При аноректальной манометрии определяется отсутствие рефлекса ослабления внутреннего сфинктера на растяжение полости прямой кишки.

-биопсия прямой кишки (является основным и окончательным методом диагностики) Изучение биоптата толстой кишки - важнейший диагностический метод. Биоптат должен захватывать слизистый и мышечные слои и быть взятым из места, расположенного на 1,5 см выше прямокишечно-заднепроходной линии. При биопсии прямой кишки отмечается отсутствие ганглионарных клеток (отсутствуют нервные сплетения Ауэрбаха и Мейснера) в мышечном и подслизистом слоях. Использование ацетилхолинестеразы позволяет лучше визуализировать гипертрофированные нервные волокна, проходящие через lamina propria и muscularis propria.
-генетическая диагностика

Лечение только оперативное. Радикальной и патогенетически обоснованной операцией является резекциясуженной зоны и части расширенной над ней толстой кишки. Различают 3 наиболее распространённых вида оперативного вмешательства: операция Свенсона-Хиатта, операция Дюамсля, операция Соаве. После наложения колостомы новорожденному ребёнку, ему следует оставаться под стационарным наблюдением до начала нормального функционирования стомы и восстановления питания.Оптимальный возраст ребенка для выполнениярадикальной операции 1,5-2года. Консервативное лечение имеет значение только как подготовка крадикальной операции. Оно заключается в регулярном опорожнении кишечника с помощью клизм:используют 1% раствор поваренной соли при температуре 18—20°. Не реже 2-3 раз в неделю делают очистительные сифонные клизмы. Соответственно возрасту назначают послабляющую диету,

массаж живота и комплекс упражнений по укреплению мышц брюшного пресса. Ухудшение состояния и нарастание симптомов хронической каловой интоксикацииявляются

показанием к наложению противоестественного заднего прохода, который в зависимости от зоны

аганглиоза может быть сформирован в различных отделах толстой кишки.

 

3. Этиология. микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными осо­бенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных) - редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобраз­ного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, об­разование камней.

Классификация: 1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит);2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический).

Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика - заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, за­болевания половых органов у девочек, врожденные и приобретен­ные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха). Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы.

Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны. Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости

Варианты расположения: латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение). Варианты удаления: ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ.

Дифференциальная диагностка:

В случае ошибочной диагностики во время операции чаще всего выявляют острый мезаденит, далее в порядке убывания частоты следуют: отсутствие какой-либо органической причины, воспалительные заболевания матки и придатков, овуляторная боль, разрыв кисты желтого тела.                                                                                                                 Острый гастроэнтерит обычно сопровождается профузным поносом, тошнотой и рвотой, а местная симптоматика отсутствует. Боль в животе схваткообразная, в промежутках живот мягкий.

Сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с похожей клинической картиной, однако боль более сильная и более локализованная, часто наблюдаются лихорадка и озноб. Подобные симптомы у других членов семьи помогают поставить правильный диагноз. Сходство с гастроэнтеритом - ведущая причина несвоевременной диагностики перфорации при тазовом аппендиците. Стойкая болезненность при пальпации живота или прямой кишки позволяет исключить гастроэнтерит.

При болезни Крона в анамнезе обычно обнаруживают подобные приступы, которые расценивались самим больным или его врачом как эпизоды гастроэнтерита.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически отличить от острого аппендицита невозможно, однако оно встречается очень редко.

Билет 44