Острый и хронический пиелонефрит

Контрольные вопросы:

1. Определение острого и хронического пиелонефрита.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных острым и хроническим пиелонефритом.

4. Обучение больных.

5. Профилактика острого и хронического пиелонефрита.

Определение. Острый пиелонефрит — неспецифическое одностороннее или двустороннее воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Наиболее частые возбудители пиелонефрита: кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная палочка, стафилококки, клебсиелла, хламидии, вирусы, грибы. Предполагают, что в большинстве случаев «пусковым микробом» является кишечная палочка. Чаще болеют женщины до 40 лет, особенно во время беременности. Нередко заболевание начинается в детском возрасте. Различают первичный пиелонефрит — возникновению болезни не предшествовали ранние болезни и дефекты развития почек и мочевых путей и вторичный пиелонефрит, который развивается на фоне предшествующего патологического изменения почек и мочевыводящих путей. К ним относятся: дефекты развития почек, гипертрофия предстательной железы у мужчин, стриктура мочеточника или уретры. Развитию пиелонефрита способствуют: 1) нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, длительного постельного режима, опухолевого процесса; 2) нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра); 3) беременность; 4) нарушения техники катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др. 5) острые инфекции, очаги хронической инфекции. Инфекция может проникнуть в почку гематогенным, лимфогенным, восходящим путями. Преобладающий путь инфицирования — урогенный.

Хронический пиелонефрит — хронический неспецифический одно — или двухсторонний воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек. Причинами являются пороки развития, обструктивные процессы в почках и мочевыводящих путях, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, снижение общей сопротивляемости организма, понижение устойчивости почечной ткани к инфекции и везикоуретральному рефлюксу, а также поздняя диагностика и неэффективное лечение больных острым пиелонефритом. Рецидивы болезни обусловлены инфицированием протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Сочетание экзогенных (инфекция, относящаяся к «условно-патогенной») и эндогенных (особенности анатомии уретры у девочек и женщин, обструкция мочевыводящих путей у мужчин, иммунные нарушения) факторов определяет особенности течения хронического пиелонефрита.

Клиника острого пиелонефрита. Начинается остро. Отмечаются лихорадка и симптомы общей интоксикации: гиперемия лица, потливость, недомогание, слабость, боли в голове, суставах, мышцах, пояснице. Боли иррадиируют в пах, или внутреннюю поверхность бедра, в живот. Также отмечаются тошнота, рвота, положительный симптом Пастернацкого. Моча мутная, дизурия, пиурия, умеренная протеинурия, гематурия, выраженная бактериурия. В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В анализе мочи по Нечипоренко — увеличение содержания лейкоцитов (в норме в 1 мл мочи 1000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов, 50 цилиндров). Положительная преднизолоновая проба: (количество лейкоцитов по Нечипоренко после приема 10 мг преднизолона увеличивается). Выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность при бимануальной пальпации в области пораженной почки.

Клиника хронического пиелонефрита. Зависит от: локализации воспалительного процесса (односторонний, двусторонний), фазы заболевания (обострение, ремиссия).

В фазе ремиссии клинические проявления, как правило, отсутствуют. В фазе обострения отмечается общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в животе, в пояснице постоянного ноющего характера, болезненное учащенное мочеиспускание, повышение температуры, потливость, ознобы. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых, пастозность лица, положительный симптом Пастернацкого, возможно повышение АД. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия (пробы Нечипоренко, Амбурже положительны), гипо — и изостенурия, нередко альбуминурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры). Биохимический анализ крови — увеличение фибриногена, серомукоида, СРБ, мочевины, креатинина. По мере прогрессирования заболевания изменения в общем анализе мочи уменьшаются вплоть до их полного отсутствия. Специальные исследования: УЗИ, радионуклидная ренография, сканирование, динамическая сцинтиграфия подтверждают наличие воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почек.

Проблемы: лихорадка; озноб; головная боль; боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; частое мочеиспускание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях), четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль за их побочными действиями; контроль передач больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к УЗИ, обзорной рентгенографии почек, лабораторным исследованиям. Также медсестра проводит беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима, диеты, питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко, Амбурже.

При остром пиелонефрите режим назначается в зависимости от тяжести заболевания. В остром периоде болезни — постельный. Диета — стандартная без ограничения соли. Лекарственное лечение предусматривает: 1) дезинтоксикационную терапию — прием соков, морса, чая и инфузионная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) до 2-2,5 л жидкости в сутки; 2) антиспастическую терапию (грелка, согревающий компресс на поясничную область, прием папаверина, но-шпы и др.); 4) антимикробную терапию: 1) антибиотики - флоксацин, пефлоксацин, цефиксим, цефалексин и др. 3-х или 7-ми дневными курсами лечения при остром пиелонефрите, при хроническом пиелонефрите курс лечения увеличивается до 7-14 дней; 2) сульфаниламиды быстрого действия — этазол, уросульфан, пролонгированного действия — сульфален; 3) бисептол, триметоприм (по 2 т 2-3 раза в день); 4) нитрофураны (фуразолидон, фурагин); 5) налидиксиновая кислота, невиграмон, неграм (0,5 г. 3-4 раза в день). Противопоказаны гентамицин, неомицин, цепорин, стрептомицин, канамицин из-за их нефротоксичного действия.

При острой задержке мочи по назначению врача медицинская сестра проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким (резиновым) катетером.

После выписки из стационара лечение больных острым пиелонефритом продолжается по назначению врача под контролем медицинской сестры амбулаторно (на дому) в течение 12 мес.

Предлагается следующая схема лечения: 1 неделя после выписки принимается бисептол по 2 табл. ежедневно на ночь. 2 неделя — растительные уросептики (отвары толокнянки, брусники, клюквы и др. по 1/2 стакана на ночь). 3 неделя — 5-НОК 2 табл. на ночь. 4 неделя — левомицетин 2 табл. на ночь. 5 неделя — уросульфан 2 табл. на ночь. 6 неделя — растительные уросептики. 7 неделя — неграм 0,5 г на ночь. 8 неделя — ампициллин 2 табл. на ночь. Затем делается перерыв на 1 мес. Через месяц прием препаратов и растительных уросептиков в тех же дозах повторяется.

При обострении хронического пиелонефрита режим назначается в зависимости от тяжести обострения болезни. Диета при отсутствии АГ и ХПН — полноценная, не раздражающая, молочная и растительная. Количество соли ограничивается до 5-6 г/cут, у больных с АГ — до 2-3 г/сут. Исключаются пряности, копчености, солености, жареные блюда. Жидкость при отсутствии отеков не ограничивается (до 2,5 л/сутки). Рекомендуются молоко, минеральные воды (Славянская, Смирновская, Ессентуки № 4, № 17, Боржоми. При ХПН — специальная диета с ограничением белка. Медикаментозное лечение проводится в два этапа. 1-й этап — ликвидация обострения, 2-й этап — восстановительное лечение. Антибактериальная терапия предусматривает: антибиотики (хинолоны — флоксацин, пефлоксацин, амикацин, ампициллин, ампиокс; амиогликозиды; уросептики — 5-НОК, налидиксиновая кислота, неграм, бактрим, бисептол (по 2 таблетке 2-3 раза в день); нитрофурановые препараты — фуразолидон, фурадонин, фурагин. Растительные уросептики — настои толокнянки (8-10 г на 200 мл воды), листьев брусники (15-20 г на 200 мл воды), плодов петрушки (1/2 ч. л. плодов в 500 мл воды, ягоды брусники, клюквы. Принимаются препараты постоянно до исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. Смена препаратов проводится каждые 7-10 дней. При болях назначаются тепло на поясничную область, спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), диатермия на поясничную область, при АГ — антигипертензивная терапия (ИАПФ, клофелин).

Объем лечебных мероприятий определяется лечащим врачом в зависимости от частоты обострений, выраженности воспалительного процесса. При частых обострениях и высокой степени активности воспалительного процесса ежемесячно по 10-12 дней назначаются уросептики, на 2-ю и 3-ю декаду — лекарственные травы, клюквенный морс. Отвары полевого хвоща, медвежьих ушек, березового листа, кукурузных рылец, корня и плодов шиповника, листьев крапивы, травы почечного чая назначаются чередованием по 8-10 дней.

При латентном пиелонефрите и редких обострениях лечение ограничивается осенними (октябрь-ноябрь) и весенними (март-апрель) месяцами.

Обучение.

1. Пациент должен знать, что при остром пиелонефрите и обострении хронического он должен соблюдать постельный режим в течение 3-5 дней. После уменьшения болей в поясничной области, дизурии, снижения температуры тела режим более свободный, однако в течение всего периода обострения он должен проводить в постели до 10 часов в ночное время и 3-4 часа днем. После выписки необходим дневной отдых с пребыванием в постели не менее 1-1,5 часов.

2. Диета с ограничением острых, кислых продуктов, консервов, спиртных напитков. Из приправ разрешаются томат-пюре, болгарский красный перец. Ограничение соли показано только при наличии артериальной гипертензии. Количество жидкости не ограничивается, воду желательно частично заменять клюквенным морсом, травяными отварами полевого хвоща, листьев черной смородины, березы, плодов шиповника, земляники, зверобоя, толокнянки, кукурузных рылец, крапивы, оказывающих антисептическое, тонизирующее и мочегонное действие.

3. После выписки из стационара лечение больных хроническим пиелонефритом продолжается амбулаторно в течение 12 месяцев курсами по 10-15 дней с перерывами продолжительностью 2-3 недели.

4. Если во время прерывистого курса изменений в моче нет, рекомендуется проводить 7-и дневные курсы 1 раз в месяц.

5. В теплые летние месяцы можно сделать перерыв в лечении на 3-4 месяца.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка Н., 24 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые боли в левой поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, плохой аппетит. Страдает хроническим пиелонефритом около 10 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Кожные покровы чистые. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 98 уд. /мин. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный слева.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответов:

1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровой. Проблемы настоящие: тупые боли в левой поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, слабость, головная боль, плохой аппетит. Проблема потенциальная: риск развития хронической почечной недостаточности. Приоритетная проблема: тупые боли в левой поясничной области.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в пояснице к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в пояснице к моменту выписки.

Сестринские вмешательства
План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
2. Обеспечить постельный режим	Для уменьшения физической нагрузки
3. Обеспечить диетическое питание (исключить острое, соленое, копченое)	Для уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы
4. Наблюдать состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД)	Для динамического наблюдения и проведения интенсивной терапии при осложнениях
5. Обеспечить обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)	Для купирования воспалительного процесса в почках
6. Обеспечить личную гигиену пациентки (смена белья, подмывание)	Для создания комфорта и профилактики вторичной инфекции
7. Обеспечить предметами ухода (утка, грелка)	Для обеспечения комфортного состояния и ия уменьшения болей
8. Провести беседы: о соблюдении диетического питания; о правильном приеме лекарственных препаратов	Для профилактики осложнений

Оценка: пациентка отмечает отсутствие боли в поясничной области. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: правильное и своевременное лечение хронических очагов инфекции, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, предупреждение переохлаждения, простудных заболеваний, профилактическое лечение весной и осенью.

Мочекаменная болезнь

Контрольные вопросы:

1. Определение мочекаменной болезни.

2. Клинические проявления болезни.

3. Неотложная доврачебная помощь при почечной колике.

4. Уход, принципы лечения больных мочекаменной болезнью.

5. Профилактика мочекаменной болезни.

Определение. Мочекаменная болезнь — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся изменениями в почках и мочевых путях с образованием в них камней (конкрементов). Мочевые камни по составу могут быть: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные, могут быть единичными и множественными, различной величины и формы. В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение эндокринных и обменных процессов в организме. Способствующими факторами являются: 1) ограничение приема жидкости (сухоядение, «сухое голодание»); 2) употребление питьевой воды, богатой солями; 3) погрешности в питании (однообразная пища, бедная витаминами А и Д, злоупотребление красным вином; 4) застой мочи; 5) хроническое воспаление в мочевыводящих путях; 6) травмы почек.

Клиника. Развитие и проявление болезни определяется величиной камня, воспалительными изменениями в почках и мочевыводящих путях и болезненными проявлениями, которые вызывает камень. Наличие почечного песка клинически не проявляется. Большие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице. Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением болезни бывают почечные колики. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести). Часто отмечается положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. При рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии, радиоизотопном сканировании выявляют тени конкрементов в почках, отчетливо выявляются ураты, хуже — фосфаты (рис. 11, 12).

В анализе мочи выявляются ураты, оксалаты, фосфаты или смешанные кристаллы. Осложнения мочекаменной болезни: гидро — и пиелонефроз, пиелит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит.

Почечная колика — приступ мучительных болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Больной беспокоен, мечется, стонет. Рефлекторно развивается тошнота и рвота, олигурия и анурия. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Отмечаются слабость, мышечное напряжение в боковых отделах живота.

А	Б

Рис. 11. А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и малого таза больного мочекаменной болезнью. В лоханке правой почки стрелкой указана округлая тень камня. Б. Экскреторная урограмма того же больного. Видны расширенные чашечки и лоханка правой почки, стрелкой указан дефект наполнения, обусловленный камнем.

	Рис. 12. Компьютерная томограмма больного мочекаменной болезнью. Стрелками указаны камни.
Б

В моче выявляются скудные патологические изменения: протеинурия, гематурия (макро— или микро-), лейкоцитурия, которые чаще выявляются после приступа почечной колики, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.

Проблемы: боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; олигурия; анурия; слабость.