Особенности сестринского обследования при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ

Контрольные вопросы:

1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ.

2. Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ.

3. Основные жалобы и симптомы.

Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ.

Гипофиз (нижний придаток мозга) представляет собой небольшое образование, расположенное в турецком седле черепа. В гипофизе различают переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю долю (нейрогипофиз). Передняя доля вырабатывает гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий) гормоны, тиреотропный гормон, адренокортикотропный гормон. Задняя доля гипофиза вырабатывает гормон роста, пролактинлютеотропный гормон и меланоцитостимулирующий гормон. При недостатке или избытке этих гормонов нарушаются функции многих органов и эндокринных желез. Эпифиз (шишковидная железа) — верхний придаток мозга — расположена на верхних бугорках четверохолмия. Эпифиз вырабатывает мелатонин — антагонист меланоцитостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Надпочечники — парные железы, состоят из двух частей: коркового и мозгового вещества. В корковом веществе вырабатывается минералкортикоид альдостерон и глюкокортикостероиды (кортизол, кортикостерон), в мозговом веществе образуется адреналин и норадреналин. Щитовидная железа самая крупная из желез внутренней секреции, располагается в переднем отделе шеи, вырабатывает тироксин (тетрайодтиронин, Т₄) и трийодтиронин (Т₃), под контролем тиреотропного гормона гипофиза. Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на все виды обмена веществ, рост и физическое развитие человека. В пространствах между фолликулами щитовидной железы находятся парафолликулярные клетки (С-клетки), которые вырабатывают гормон кальцитонин (тиреокальцитонин) регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Паращитовидные (околощитовидные) железы вырабатывают паратгормон, которыйрегулирует уровень кальция в организме. Поджелудочная железа является смешанной железой. Сок поджелудочной железы поступает в 12-перстную кишку, а гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин) непосредственно в кровь. В различных участках паренхимы железы расположены островки Лангерганса, содержащие бета-клетки (вырабатывающие инсулин), альфа-клетки (вырабатывающие глюкагон, антагонист инсулина) и дельта-клетки (вырабатывающие соматостатин, регулирующий синтез инсулина и глюкагона). Половые железы представлены яичниками у женщин, вырабатывающие эстрадиол, эстрон, прогестерон и яичками у мужчин, вырабатывающие тестостерон,которые оказывают влияние на развитие вторичных половых признаков и половое поведение индивидов.

Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ.

Жалобы больного. 1. Изменение формы шеи. 2. Раздражительность, плаксивость. 3. Повышенная потливость. 4. Изменение массы тела. 5. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 6. Жажда. 7. Кожный зуд. 8. Полиурия. 9. Слабость.

История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).

История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. Характер питания. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая), наличие аллергических заболеваний). 6.Черепно-мозговые травмы. 7. Нервно-психические стрессы.

Физикальное обследование. 1. Осмотр: увеличенная щитовидная железа, тремор пальцев рук, редкое мигание, изменение волос, ногтей, языка, пигментация, гнойничковые заболевания кожи. 2. Пальпация: состояние кожи и подкожной клетчатки, щитовидной железы, пульса (тахикардия). 4 Измерение АД (увеличение систолического и пульсового давления). 3. Аускультация сердца:тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Клинический анализ крови, мочи, кала. 2. Анализ мочи на глюкозу, ацетон, глюкозурический профиль. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза, общий белок и альфа-, бета-, гамма-фракции, холестерин, креатинин, альдолаза, трансаминазы, билирубин, щелочной резерв крови. 4. Содержание в крови Т₃, Т₄, ТТГ, 5. Уровень белковосвязанного йода в крови. 6. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, ренография. 7. Поглощение ¹³¹ I щитовидной железой. 8. Эхосканирование поджелудочной железы. 9. Реовазография нижних конечностей.

Основные жалобы и симптомы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ.

Изменение массы тела. Не является специфическим симптомом для эндокринной патологии. Выраженное снижение массы тела наблюдается при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете. Выраженное ожирение может быть при гипоталамическом поражении, гиперкортицизме.

Мышечная слабость. Отмечается при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, сахарном диабете.

Изменение функции центральной нервной системы. При гипертиреозе отмечаются повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, неусидчивость, быстрая смена настроения; при гипотиреозе, наоборот, характерны медлительность, ослабление памяти, внимания, сонливость.

Жажда и обильное мочеиспускание. Частый симптом сахарного и несахарного диабета. Они могут встречаться также при патологии задней доли гипофиза, диэнцефальной области.

Боль в животе, тошнота, рвота являются частыми проявлениями диабетического кетоацидоза. Отмечаются также при тиреотоксикозе, чащео при тиреотоксическом кризе, когда они сочетаются с поносом.

Диффузный токсический зоб

Контрольные вопросы:

1. Определение диффузного токсического зоба.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных диффузным токсическим зобом.

4. Обучение больных.

5. Профилактика диффузного токсического зоба.

Определение. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз) — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией гормонов тироксина и трийодтиронина, приводящее в основном к нарушению функций сердечно-сосудистой системы и, реже, других органов и систем. Пусковым механизмом болезни чаще всего бывает стрессовая ситуация или вирусные инфекции. Диффузный токсический зоб часто ассоциируется с аутоагрессивной эндокринной экзофтальмопатией, которая является самостоятельным заболеванием. Тиреотоксикозом страдают 2% женщин, в основном молодого и среднего возраста. Мужчины болеют в 5 раз реже.

Клиника. Зависит от: фазы заболевания (обострение, ремиссия), тяжести течения (легкое — повышенная нервная возбудимость, похудание на 10-15%, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; среднее — нервная возбудимость выраженная, похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 уд. в 1 мин., тяжелое — резко выраженная нервная возбудимость, похудание 30-50%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин., мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения).

В фазе ремиссии клиника отсутствует или слабо выражена. В фазе обострения характерны повышенная нервная возбудимость, беспричинное беспокойство, ощущение внутренней дрожи, напряжения; тремор языка и вытянутых пальцев рук; рассеянность, плаксивость, потливость, суетливость, многословность, конфликтность, быстрая физическая и психическая истощаемость. Вопреки снижению массы тела отмечается повышенный аппетит, но могут быть рвота, понос, снижение показателей желудочной секреции, увеличение печени. На этапе выраженных клинических проявлений постоянной жалобой является сердцебиение и тахикардия, в покое и во время сна, аритмии, особенно часто мерцательная аритмия. Нередко отмечаются кардиалгии и одышка.

Глазные симптомы: «испуганный взгляд», широкая глазная щель, экзофтальм, блеск глаз; слабость конвергенции (симптом Мебиуса), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха).

Эндокринная система. Щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненная, смещаемая. Могут быть выражены половые расстройства, выкидыши, бесплодие у женщин. Характерен гипокортицизм с «грязной» окраской кожи, своеобразной пигментацией верхних век или смуглым обликом больного, выраженной астенией, гипотонией.

В крови повышенный уровень трийодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), белковосвязанного йода и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Отмечается ускоренное и повышенное поглощение изотопа йода ¹³¹ щитовидной железой. При сканировании отмечается увеличение железы в размерах, интенсивное накопление изотопа.

Тиреотоксический криз развивается у больных тяжелым тиреотоксикозом после операции струмэктомии и других оперативных вмешательств (тонзилэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), при внезапной отмене антитиреоидных препаратов, при токсикозе беременных. Иногда криз может быть первым проявлением недиагностированного ранее тиреотоксикоза. Развивается, как правило, быстро. Возникает сильная головная боль, возбуждение, бессонница, тошнота, рвота, понос, профузное потоотделение; гипертермия до 38-39,8 ^ОС; тахикардия до 160-180 в 1 мин., пароксизмы тахиаритмии, снижение АД. Кожа горячая влажная. Тремор век, пальцев рук. При дальнейшем развитии криза — резко выраженное двигательное беспокойство, дезориентация, различные степени затемнения сознания, кома. В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, гипогликемия, высокие цифры Т3, Т4, снижение кортизола. Возможны летальные исходы в первые сутки.

Проблемы: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость; похудание; бессонница.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение ¹³¹ I щитовидной железой, исследование крови на Т₃, Т₄, ТТГ, содержание холестерина); выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса.

Режим — охранительный, необходимо обеспечить психический покой, полноценный сон. Из питания исключаются острые блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, газированные напитки. Принципы лечения диффузного токсического зоба включают: комплексное терапевтическое лечение, хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом. Последние два метода применяются при неэффективности фармакотерапии.

Основным методом лечения является тиреостатическая фармакотерапии, так как другие методы не устраняют аутоагрессию. Предусматривается применение следующих лекарственных средств. Первую группу составляют производные имидазола — мерказолил, метимазол, тиамазол. Они оказывают тиреостатическое и иммуномодулирующее действие. Из них наиболее часто назначается мерказолил (в дозе 20-40 мг в сут). После стабилизации пульса, нарушений вегетативной нервной системы, АД, массы тела, дозу мерказолила лечащий врач постепенно снижает (до 10-2,5 мг в сут.). Во вторую группу препаратов входят производные тиоурацила — метилтиоурацил, тиреостат и др. Они тормозят периферическую конвергенцию тироксина в трийодтиронин. Лечение начинают с введения назначенного врачом метилтиоурацила (обычно в дозе 150 мг/сут). Лечение тиреостатиками требует тщательного наблюдения за пациентом из-за выраженных побочных эффектов: аллергические высыпания, артралгии, диспептические расстройства, лейкопения, агранулоцитоз, аллопеция. Предвестниками побочных реакций являются: повышение температуры тела, боли в горле, появление язвочек на слизистой рта. При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.

L-тироксин и тиреоидный гормон трийодтиронина гидрохлорид для лечения больных с гиперфункцией щитовидной железы назначаются врачом для блокады продукции тиреотропина и предупреждения компенсаторного роста щитовидной железы при лечении тиреостатиками в индивидуальных дозах. Обычно один из них назначают через 3-4 недели от начала лечения тиреостатиками после наступления стойкой ремиссии в сочетании с приемом тиреостатиков до излечения или смены метода лечения.

Лечение диффузного токсического зоба включает иммунокоррегирующую терапию. С этой целью назначаются неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин, метилурацил, нуклеинат натрия, теофиллин и др.) курсами в течение 10-14 дней. При тяжелом течении болезни врачом могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон) курсами по 3-4 недели.

Обучение.

1. Диффузный токсический зоб — заболевание, поражающее многие органы и системы, в особенности сердце и нервную систему.

2. Пациент нуждается в активном, в ряде случаев многолетнем комплексном лечении. По показаниям проводится хирургическое лечение.

3. Режим щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные перегрузки, перегревание, переохлаждение, инсоляцию.

4. Питание дробное, с достаточным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. Исключаются крепкие возбуждающие напитки (чай, кофе).

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка П., 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: Диффузный токсический зоб, II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сердцебиение, повышенную потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Болеет около 8 лет. Теперешнее ухудшение состояния связывает с неприятностями на работе.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Отмечается тремор конечностей, экзофтальм, редкое мигание. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз. Температура тела 37,2⁰С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 105 уд./мин., АД 145/75 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить нарушенные потребности, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, поддерживать температуру тела, работать, спать, отдыхать. Проблемы настоящие: сердцебиение, повышенная потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Проблемы потенциальные: высокий риск развития тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение сердцебиения к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие сердцебиения к моменту выписки.

Сестринские вмешательства
План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение лечебно-охранительного режима	Для эффективного лечения
3. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание	Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий
4. Обеспечить дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание	Для восстановления баланса расхода энергии
5. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать	Для контроля состояния
6. Следить за возможными побочными явлениями лекарственной терапии	Для предупреждения осложнений фармакотерапии
7. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для эффективного лечения
8. Провести беседы: о сущности заболевания; обеспечении лечебно-охранительного режима; правильном приеме лекарственных препаратов, рациональном питании	Для активного участия пациентки в лечении

Оценка: пациентка отметила уменьшение сердцебиения в конце 1-й недели лечения. Частота пульса в пределах нормы. Цель достигнута,

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, неправильных поведенческих реакций, предупреждение простудных заболеваний. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.

Гипотиреоз

Контрольные вопросы:

1. Определение гипотиреоза.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных гипотиреозом.

4. Профилактика гипотиреоза.

Определение. Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном (тиреоидном) гипотиреозе процесс локализуется в самой щитовидной железе, при вторичном — в гипофизе, при третичном — в гипоталамусе. Причиной первичного гипотиреоза являются наследственные дефекты в синтезе тиреоидных гормонов, субтотальная резекция щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидит), недостаточное поступление в организм алиментарного йода. Вторичный гипотиреоз обусловлен поражением гипофиза, уменьшением продукции гипофизарного тиротропина в результате нейроинфекции, травм черепа, аутоиммунных гипофизитов и др. Третичный гипотиреоз развивается при снижении продукции тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса вследствие врожденных ферментопатий или аутоагрессии. Женщины болеют гипотиреозом в 4-7 раз чаще мужчин.

Клиника. Симптоматика развивается обычно медленно и варьирует у различных больных. Отмечаются зябкость, сонливость, снижение интеллекта, памяти, депрессия, (более выраженные у пожилых больных), увеличение массы тела, тяжелые запоры, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, снижение половой функции. Температура тела обычно снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее, с бедной мимикой, безразличным взглядом. Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ, щек. Пульс редкий, тоны сердца приглушены. Отмечаются признаки анемии — снижение гемоглобина, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, снижение содержания трийод — и тетрайодтиронина. Отмечается понижение поглощения ¹³¹ I щитовидной железой.

Гипотиреоидная кома развивается чаще у пожилых больных, не получающих лечение. Провоцирующие факторы: переохлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, травма, инфекции, интоксикации. Обычно кома развивается постепенно. В стадии прекомы больной заторможен, сознание спутано, периодически возникают судорожные подергивания мышц. Больной бледен, лицо отечное, амимичное. Отмечается брадикардия, гипотония. Живот вздут. Олигурия. Температура тела снижена. В стадии комы полная потеря сознания. Снижение температуры тела до 34^ОС, брадикардия, гипотония; живот вздут, печень увеличена, анурия, анасарка.

Проблемы: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение ¹³¹ I щитовидной железой, исследование крови на Т₃, Т₄, ТТГ, содержание холестерина); выполнение программы ЛФК. Также она проводит обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.

Режим назначается свободный, диета — N 15 с повышенным содержанием белка, ограничением углеводов и жиров. Пища должна быть витаминизирована.
До начала заместительной терапии следует убедиться, что концентрация ТТГ повышена, так как низкий уровень ТТГ свидетельствует о вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия проводится тиреоидными препаратами при клинических проявлениях и повышенном уровне ТТГ: тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом, L-тироксином и другими препаратами в индивидуальных дозах по назначению лечащего врача.

Эффективным препаратом является L-тироксин (левотироксин натрия) В начале лечения используют малые дозы (25-50 мкг в сут.). Увеличение дозы проводится строго по назначению врача каждые 5-7 дней (до 100-200 мкг в сут). Разовая доза всегда соответствует дневной, принимается за 30 мин. до завтрака. Клинический эффект проявляется через 1-2 дня. Однако об эффективности лечения судят через 1-3 месяца от начала лечения. Применяются также трийодтиронин гидрохлорид (синтетический аналог тироксина) начиная с 5-25 мкг в сутки (в 1-4 приема), тиреоидин, тиреотом и тиреокомб. Дозы тиреоидных препаратов рассчитываются врачом, исходя из тяжести гипотиреоза, массы тела больного, дефицита Т3, Т4, уровня ТТГ. Около 70% суточной дозы пациент должен получить утром, остальную часть — во вторую половину дня.

Особого контроля требуют больные с ИБС, так как прием тиреоидных препаратов может вызвать приступ стенокардии. Лечение вторичного и третичного гипотиреоза включает мероприятия, направленные на коррекцию основного заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, лучевая терапия, удаление опухоли и др. Применяется также тиреолиберин по 400-1000 мг в сутки интраназально и другие препараты.

Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза проводится блокаторами перекисного окисления липидов (аевит, аскорбиновая кислота, токоферол), препаратами улучшающих микроциркуляцию в тканях (кавинтон, курантил, трентал) и метаболизм в клетках центральной нервной системы (аминалон, глутаминовая кислота, энцефабол).

Больным проводятся все виды водных процедур, массажа, ЛФК с разной нагрузкой.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.

Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2^ОС. Рост 164 см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м²). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.,

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки..

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа.

1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.

2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покой	Для комфортного состояния пациентки
3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е	Для нормализации обменных процессов, повышение защитных сил организма
5. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию	Для улучшения общего самочувствия пациентки
6. Познакомить пациентку с больным гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию	Для психо-эмоциональной поддержки
7. Обеспечить психологическую поддержку со стороны семьи	Для эффективного лечения
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД)	Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для восстановления функций внутренних органов

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.

Эндемический зоб

Контрольные вопросы:

1. Определение эндемического зоба.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных эндемическим зобом.

4. Профилактика эндемического зоба.

Определение. Эндемический зоб — прогрессирующее увеличение щитовидной железы у лиц, проживающих в регионах с дефицитом йода во внешней среде. Дефицит йода вызывает снижение продукции гормонов щитовидной железы, который приводит к гиперсекреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и увеличению щитовидной железы. Встречается в определенных регионах мира, эндемичных по зобу. В РФ это Алтайский край, Поволжье, Забайкалье, Кавказ.

Клиника. Зависит от: формы заболевания (эутиреоидная, гипертиреоидная, гипотиреоидная) и степени увеличения щитовидной железы (0 ст. — железа не пальпируется. 1 ст. — пальпируется увеличенный перешеек. 2 ст. — щитовидная железа заметна при глотании, хорошо пальпируется. 3 ст. — хорошо видна, «толстая шея». 4 ст. — выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи. 5 ст. — железа гигантских размеров, спускающаяся на грудь)

Эутиреоидная форма протекает с увеличением щитовидной железы до 5 степени без клинических проявлений. Гипертиреоидная форма проявляется увеличением щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза. При гипотиреоидной форме отмечается соответствующая клиника гипотиреоза.

Проблемы при гипертиреоидной форме: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость, похудание; бессонница.

Проблемы при гипотиреоидной форме: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям - УЗИ щитовидной железы, поглощение ¹³¹ I щитовидной железой, исследование крови на Т₃, Т₄, ТТГ, содержание холестерина. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств.

Режим назначается свободный, диета — щадящая. Исключаются возбуждающие напитки, алкоголь, острые блюда.

Лекарственная терапия: при легкой форме включает назначение врачом «Антиструмина» по 1/2-2 табл. в день 1-3 раза в неделю. При повышенной функции щитовидной железы могут быть назначены тиреостатические препараты (мерказолил) и другие лекарственные средства, аналогичные при лечении тиреотоксикоза. При пониженной функции щитовидной железы назначается заместительная терапия. По показаниям проводится оперативное лечение.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.

Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2^ОС. Рост 164 см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м²). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин.,

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки..

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа.

1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.

2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покой	Для комфортного состояния пациентки
3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е	Для нормализации обменных процессов, повышение защитных сил организма
5. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию	Для улучшения общего самочувствия пациентки
6. Познакомить пациентку с больным гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию	Для психо-эмоциональной поддержки
7. Обеспечить психологическую поддержку со стороны семьи	Для эффективного лечения
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД)	Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для восстановления функций внутренних органов

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: использование в эндемических районах йодированной соли, потребление продуктов моря, сбалансированное по содержанию микроэлементов питание. Вторичная: диспансерное наблюдение больных у эндокринолога. Для профилактики зоба в эндемичных местностях назначают йодид калия 100/200 (табл. по 100, 200 мг), по 1 табл. 1 раз в день, тарйод в сиропе по 5-10 мл, йодированную соль. При гипотиреозе проводится заместительная терапия: индивидуально подобранные дозы L-тироксина (до 100-150 мг/сут); либо эутирокс-100 (табл. 100 мкг), 1 раз в день; йодтирокс по 1 табл. за 30 мин до еды в течение 1-2 мес.

Ожирение

Контрольные вопросы:

1. Определение ожирения.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных с ожирением.

4. Профилактика ожирения.

Определение. Ожирение — состояние, сопровождающееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и приводящее к увеличению массы тела на 20% и более. Нормальной принято считать массу тела, примерно соответствующей цифрам роста в см минус 100 (формула Брока) или более точно от 18,5 до 24,9 кг/м² индекса массы тела (формула Кетле: вес кг/рост м²). Степени ожирения представлены в таблице 3. Точные причины ожирения устанавливаются в 5-10% случаев. Наиболее частая причина ожирения — несоответствие получения и потребления калорий.

Таблица 3: Масса тела в зависимости от индекса массы тела

Индекс массы тела кг/м^2	Оценка массы тела	Масса тела, кг
При росте 160 см	При росте 170 см	При росте 180 см
< 18,5	Дефицит массы тела	< 52	< 58	< 65
18,5-24,9	Нормальная масса тела	52-64	58-72	65-81
25-29,9	Легкое ожирение	64-77	72-87	81-97
30-34,9	Умеренное ожирение	77-90	87-101	97-113
35-39,9	Выраженное ожирение	90-102	101-116	113-130
40 и более	Патологическое ожирение	> 102	> 116	> 130

Выделяют ожирение первичное (алиментарное, конституционально-наследственное) и вторичное (симптоматическое). Алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение развивается вследствие доступности еды, переедания, гиподинамии при наличии отягощенной наследственности. Вероятность такого ожирения возрастает в периоды дисгормональных состояний (пубертат, беременность, лактация, климакс). Обусловлено постоянной стимуляцией секреции инсулина в результате обильной еды; повышения активности гипоталамического центра голода и торможения центра сытости вследствие нарушения соотношения гипоталамических катехоламинов и эндорфинов, нарушения секреции гастроинтестинальных пептидов.

Вторичное ожирение развивается вследствие эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гиперкортицизм, гипогонадизм, гиперинсулинизм), церебральных нарушений (травматических повреждений мозга, нейроинфекции, опухолей мозга, длительного повышения внутричерепного давления, которые приводят к дисфункции гипоталамического центра сытости и аппетита и/или нарушениям деятельности коры головного мозга), генетических дефектов (болезнь Дауна), длительного приема лекарственных препаратов (ятрогенное), повышающих аппетит или активирующих липосинтез (инсулин, антидепрессанты, глюкокортикоиды и др.). При гипоталамо-гипофизарном ожирении важную роль играет состояние щитовидной железы, когда недостаток тиреоидных гормонов приводит к снижению выхода жира из депо и окислению его в печени.

Клиника. Зависит от: формы ожирения (алиментарное, эндокринное, наследственное и др.), степени превышения массы тела (1 степень — превышение массы тела от нормы на 10-29%, 2 степень — 30-49%, 3 степень — 50-99%, 4 степень — более 100%), стадии болезни (прогрессирующая, стабильная).

В начальной стадии болезни, кроме повышенного аппетита, клиника отсутствует. При выраженном ожирении больные предъявляют жалобы на прогрессирующее нарастание массы тела, одышку даже при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, вялость, повышенную потливость, головную боль, головокружение, боли в области сердца, в суставах, снижение половой функции, неустойчивое настроение, диспепсические расстройства, запоры.

Кожа нормальной окраски, реже бледная или гиперемированая. Повышенное потоотделение может привести к экземе, пиодермии, фурункулам. При алиментарном ожирении отложение жира равномерное, преимущественно на животе, спине, груди, боковых поверхностях туловища, бедрах, затылке, таза. Образуется двойной подбородок, жир на животе свисает в виде передника и т. д. Отмечаются высокое стояние купола диафрагм