Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания.

Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления клинических симптомов, установить тип (обструктивный, рестриктивный), характер и степень выраженности динамику изменений.

Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Также можно определить все показатели для каждого легкого, установить поглощение кислорода легкими за 1 мин (рис. 1).

Пневмотахометрия — метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе с помощью спирографа и других аппаратов.

Пневмотахография — метод измерения объемной скорости и давлений с помощью универсального пневмотахографа.

Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.

К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.

 

ЖЕЛ ФЖЕЛ

Рис. 1. Спирограмма. ДО-дыхательный объем; РОВД – резервный объем вдоха; РОВЫД – резервный объем выдоха; ЖЕЛ- жизненная емкость легких; ФЖЕЛ- орсированная жизненная емкость легких; ФЖЕЛ1С- форсированная жизненная емкость легких в 1 с; МВЛ-иаксимальная вентиляция легких.

Кашель — один из основных симптомов при заболеваниях органов дыхания, но может встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующейся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.

Мокрота — продукт нарушенной функции слизистой бронхов. Слизистая дыхательных путей ниже голосовой щели у здоровых людей стерильна, поэтому у них мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая мокрота прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибрина, отмечается при катаральном воспалении. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы, и др.). По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких, выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах.

Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.

Легочное кровотечение — выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосудистых стенок в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др.

Одышка — нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры. При наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.) развивается смешанная одышка.

Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в нее, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.

Острый бронхит

Контрольные вопросы:

1. Определение острого бронхита.

2. Клинические проявления острого бронхита.

3. Уход, принципы лечения больных острым бронхитом.

4. Профилактика острого бронхита.

Определение. Острый бронхит — воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным поражением преимущественно слизистой оболочки. Возбудителями чаще являются вирусы, а также бактериальная инфекция, которая присоединяется к вирусной. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение организма, курение, употребление алкоголя, наличие очаговой инфекции в носоглотке, а также нарушение носового дыхания при полипах, аденоидах, искривлении носовой перегородки.

Клиника: клинические проявления зависят от этиологического фактора, характера воспаления (катаральный, отечный, гнойный); течение болезни определяется как острое — не более 2 недель; подострое — 3 недели; затяжное — 4 недели и более; рецидивирующее); по степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое); проявлений болезни (типичные, атипичные); уровня поражения бронхов (проксимальные, дистальные); функциональных проявлений (наличие или отсутствие обструкции).

Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней. Начинается острый бронхит с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда ему предшествуют симптомы острого респираторного заболевания: появляется озноб, повышение температуры тела до 38^ОС и более; катаральные явления в носоглотке — ринит (насморк, чихание, зуд в носу), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит, боль в грудной клетке вследствие спастического сокращения диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки. Больного беспокоит сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон.

Клинические проявления бронхиолита характеризуются кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой, неглубоким поверхностным дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Это связано с развитием дыхательной недостаточности из-за нарушения проходимости мелких (дистальных) бронхов и бронхиол. При перкуссии отмечается легочной звук с тимпаническим оттенком, при аускультации — дыхание ослаблено, могут быть мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение бронхиолита тяжелое, заболевание длится 1,5-2 месяца. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, затем к ним присоединяются непостоянные влажные хрипы, количество которых уменьшается после кашля. Через 2-3 дня кашель становится менее мучительным с отхождением в незначительном количестве слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Болевые ощущения в трахее уменьшаются. К 5 дню болезни кашель становится, как правило, влажным. Рентгенологически в легких существенных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легочного рисунка. В крови может определяться лейкоцитоз (до 10-12 тыс.), ускорение СОЭ (до 15-18 мм в 1 час). Продолжительность заболевания около 7-10 дней. Течение острого бронхита обычно благоприятное. У ослабленных больных болезнь может принимать затяжное течение, длиться 3-4 недели, осложниться пневмонией.

Проблемы: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон.

Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства в стационаре при остром бронхите включают контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД; уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановка горчичников, банок, согревающих компрессов, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция), работа на посту, в процедурном кабинете; Взаимозависимые и зависимые вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторные и инструментальные исследования (сбора мокроты, взятие крови из вены, рентгенологическое, ФВД, бронхоскопия и др.); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медицинская сестра на дому также проводит: обучение пациентов и их родственников правилам ухода (самоухода) при повышенной температуре, лихорадке, правильному приему лекарств, пользованию плевательницей, ингалятором, пикфлоуметром; постановки горчичников, компрессов, рационального питания и соблюдения питьевого режима; гигиенического режима помещения (проветривание, влажная уборка); проводит беседы: о значении соблюдения постельного режима, об отрицательном влиянии курения на организм при бронхите, о правилах закаливания организма.

При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений на острый период назначается постельный режим и стандартная диета (Приложение 2). Воздух в помещении должен быть чистым, свежим и теплым. Пациенту рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко с содой, боржоми), морсы, компоты, соки, чай, фиточай. Для разжижения вязкой мокроты используют паровые ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта, которые проводят по 10-15 минут несколько раз в день. При болях за грудиной ставят горчичники на грудную клетку, согревающие компрессы, круговые банки, горячие ножные ванны

Лекарственное лечение проводится по назначению врача. Всем больным при повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты назначают антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 приема, или эритромицин (кларитромицин, азитромицин), олеандомицин по 1 табл. 4 раза в день. При повышенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства, обильное питье. При сухом мучительном кашле назначаются противокашлевые средства — бромгексин, тусупрекс, либексин, глаувент, глауцин, балтикс; муколитики — хемотрипсин, мистаброн, муколтин, отхаркивающие препараты — бисольван, комплекс витаминов. При экспираторной одышке назначаются бронхолитики орально (эуфиллин по 1 табл. 3 раза в день, бронхолитин по 1 ст. л. 3 раза в день) или в ингаляциях бета-2-агонисты (сальбутамол или беротек по 2 вдоха 3-4 раза в день). Пациентам с незначительным повышением температуры тела и слизистой мокротой антибиотики не назначаются.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент К., 37 лет, водитель АТП-2, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Острый бронхит, обструктивная форма, тяжелое течение. ДН II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой аппетит и сон. Заболевание связывает с перенесенным ОРЗ.

Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели активное. Температура. тела 37,7. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД 24 в мин. Перкуторно: легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.

2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответов:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск частых приступов удушья. Приоритетная проблема: одышка.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки и улучшение отхождения мокроты к 7 дню лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.

Сестринские вмешательства
План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем	Для регидратации больного, уменьшения вязкости мокроты и улучшения ее отделения
3. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи)	Для активного участия пациента в процессе лечения
4. Обучить пациента правильному поведению при кашле	Для инфекционной безопасности окружающих
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день	Для отхождения мокроты, улучшения функции дыхания и кровообращения
6. Обучить пациента дыхательной гимнастике. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут	Для обогащения воздуха кислородом, улучшения вентиляции легких
7. Провести беседы: об адекватном питании с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
8. Вести динамическое наблюдение за состоянием больного	Для профилактики осложнений
9. Провести беседы: о вреде курения; рациональном питании; о значении ЛФК и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья	Для профилактики повторного заболевания и перехода в хроническую форму

Оценка: к 7 дню лечения пациент отмечает значительное облегчение дыхания, отсутствие одышки и уменьшение кашля. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: закаливание организма, рациональное питание, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, предупреждение вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. Вторичная:необходимо удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегородки для улучшения носового дыхания; на производстве уменьшить запыленность, загрязненность воздуха, избегать сквозняков, переохлаждения.