Доврачебная помощь при гипертоническом кризе

Информация:

У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение.

ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в 1 мин, твердый, ритмичный. АД 210/115 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток	Уменьшить внутричерепное давление, предупредить аспирацию рвотных масс
Дать 1 табл. клофелина под язык	Для снятия АГ
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки или сделать горячую ножную ванну	Расширить периферические сосуды, уменьшить АГ
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кислород;

— анаприлин (обзидан) — 10 мг (таб.) и 0,25% — 1 мл (амп.), клофелин — 0,075 мг (20 таб.) и 0,01% — 1 мл (амп.), фуросемид — 40 мг (таб.) и 1% — 2 мл (амп.), нитроглицерин — 0,5 мг, каптоприл — 25 мг, коринфар — 10 мг, празозин — 0,005 г (таб.), арфонад 1% — 1 мл, диазепам (реланиум) 0,5% — 2 мл, диазоксид 1,5% — 20 мл, дибазол 1% — 5 мл, дроперидол 0,25% — 2 мл, лабетолол 1% — 5 мл, магния сульфат 25% — 10 мл, натрия нитропруссид — 0,025 г, пентамин 5% — 1 мл (амп.), глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

После купирования не осложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры до прихода врача.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследованию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ. ФКГ, УЗИ); проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии курения и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема лекарственных средств, об ограничении жидкости и соли; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методам релаксации (расслабления) для снятия чувства тревоги, напряженности.

В основе лечения начальных проявлений гипертонической болезни лежат нелекарственные методы лечения, создание оптимальных условий труда и отдыха, полноценного сна не менее 8-10 часов; диета с ограничением жидкости и поваренной соли. Нелекарственные методы являются обязательными на всех этапах лечения АГ как самостоятельно, так и в дополнение фармакотерапии.

Уменьшение потребления поваренной соли. Физиологическая норма суточного потребления поваренной соли составляет до 5-7 г (1 чайная ложка с горкой). Нельзя досаливать пищу. Для этого можно заменить соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, перец, уксус и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6 г/сут приводит к статистически значимому снижению уровней систолического и диастолического АД у больных АГ. Следует увеличить потребление калия, принимая больше свежих фруктов и овощей, кураги, изюма, чернослива, печеного картофеля.

Снижение избыточной массы тела. Необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения, увеличить потребления фруктов, овощей, рыбы, морепродуктов и хлеба грубого помола. Следует избегать жареного, жирного, сладкого.

Уменьшение потребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя и уровнем АГ. Прием алкоголя обычно сопровождается отрицательными факторами риска (избыточный прием пищи, курение, гиподинамия). Частое употребление алкоголя приводит к алкогольной миокардиодистрофии. Допустимые дозы алкоголя/сут мужчинам: 720 мл пива, или 300 мл сухого вина, или 60 мл водки. Женщинам — в 2 раза меньше.

Увеличение физической активности. Статические физические нагрузки: жимы, подъем тяжестей, упражнения на брусьях, перекладине, кольцах, акробатика вызывают повышение АД у больных АГ. При гиподинамии (сидячая работа ≥ 5 ч/сут; физическая активность £ 10 ч/нед.) рекомендуются регулярные динамические физические тренировки на открытом воздухе умеренной интенсивности: на растяжение мышц и суставов, ходьба пешком различной интенсивности, бег, плавание не менее 4 раз/нед, продолжительностью 30-45 мин.

Прекращение курения. Никотин и окись углерода оказывают парализующие действие на периферические центры вегетативной нервной системы, вызывают резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствуют выбросу в кровь катехоламинов и кортикостероидов, повышают адгезивность тромбоцитов и образование тромбов, увеличивают концентрацию липидов в крови и проницаемость артериальной стенки для липопротеидов, что вызывает осложненное течение АГ.

Фитотерапия. Рекомендуются: сушеница болотная, душица, боярышник кроваво-красный, бессмертник, донник, пустырник, володушка, черноплодная рябина, листья смородины, цветы одуванчика, спорыш, укроп. Лицам с АГ полезно принимать лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

Лечебная физическая культура. Является важнейшим методом лечения больных первичной артериальной гипертонией. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность нагрузки, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в 1 мин. Предельно допустимым считается частота пульса 140-160 в 1 мин. При плохой переносимости нагрузок необходим врачебный контроль.

Физиотерапия. Магнито-, лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж оказывают седативное, спазмолитическое, гипотензивное действие, улучшают коронарную, церебральную и почечную гемодинамику, нормализуют обменные процессы у больных АГ. Однако, некоторые пациенты плохо переносят эти процедуры. Поэтом перед проведением процедур требуется определение показаний и противопоказаний.

Массаж. Особенно благоприятное воздействие оказывает щадящий массаж головы, шеи и воротниковой зоны.

Климато—, талассотерапия и гелиотерапия. Назначаются по режиму слабого воздействия больным АГ без выраженных клинических проявлений атеросклероза, приступов стенокардии и ангиоспастических реакций.

Морские купания. Купаться в море разрешается больным АГ с хорошей толерантностью к физическим нагрузкам при температуре воды не ниже 20⁰ С. Плавать разрешается в медленном темпе с отдыхом на спине. Продолжительность плавания должна составлять 2-10 мин.

Антигипертензивная фармакотерапия делится на два ряда. К первому ряду (основному) относятся следующие препараты.

Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, фурасемид и др.). Являются одними из наиболее часто применяемых антигипертензивных препаратов. Их отличает низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность Противопоказания: почечная недостаточность, сахарный диабет, подагра.

Бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недорогие антигипертензивные средства. Абсолютные противопоказания: обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ), заболевания периферических сосудов, нарушения сердечной проводимости.

Антагонисты кальция (нифедипин,, верапамил, дилтиазем, амлодипин, изоптин-ретард и др.). Являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов, задержка стула. Противопоказания: внутрисердечные блокады, синусовая тахикардия (для группы верапамила).

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Безопасные и эффективные антигипертензивные средства. Побочные эффекты: непродуктивный мучительный кашель; ангионевротический отек; нарушение вкуса; гиперкалиемия, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшить риск внезапной артериальной гипотонии (обморока) надо прекратить прием диуретика или другого антигипертензивного препарата за несколько дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказания: хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия.

Альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). В настоящее время применяют при истинной рефрактерной АГ (отсутствие эффекта от приема не менее 3-х гипотензивных препаратов разного механизма действия) как в качестве монотерапии так и в комбинации. Противопоказания: стенокардия напряжения, наклонность к ортастатической гипотонии.

К антигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят:

− Прямые (миотропные) вазодилататоры (миноксидил, гидралазин) находят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. Миноксидил показан при злокачественной гипертонии Противопоказания: почечная недостаточность, сердечная недостаточность, стенокардия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма.

− Стимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилменадин) оказывают стойкий гипотензивный эффект без побочных явлений, характерных для клофелина.

− Агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) относятся к группе центральных альфа-адренорецепторов (угнетают сосудодвигательный центр) обладают коротким гипотензивным эффектом (4 — 6 ч). Оказывают седативный ээфект, поэтому не совместимы с приемом алкоголя, седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — синдром отмены с развитием гипертонического криза. В исключительных случаях клофелин назначают пациентам с первичной АГ, которые не переносят препараты других классов и чувствительны к приему клофелина.

− Постганглионарные нейронные ингибиторы (раунатин, адельфан и др.) оказывают влияние на механизмы центральной регуляции АД. Их применение сопровождается множественными побочными эффектами: брадикардия, вазомоторный ринит, обострение стенокардии и др.

− Ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилататорами быстрого действия. Применяют у больных, находящихся на строгом постельном режиме из-за опасности развития ортостатического коллапса.

АГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и индивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо.

Синдром отмены гипотензивных препаратов.

Развивается обычно в течение 24 часов после внезапной отмены. Клиника гипертонического криза, энцефалопатии, транзиторной ишемической мозговой атаки, дестабилизации стенокардии, инфаркта миокарда. Часто синдром отмены развивается после отмены клофелина, метилдопы, гуанетидина, реже бета-адреноблокаторов.

Тактика. Возобновить прием препарата.

Обучение.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.

1. Успешное лечение пациентов с АГ невозможно без их активного участия. Необходимо обучить пациентов ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения при их возникновении. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля АД и при возникновении неотложных ситуаций.

2. Для здорового человека достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут. При АГ индивидуальная норма сна может быть больше - до 9-10 ч. Требуется дневной отдых в горизонтальном положении, лучше с закрытыми глазами.

3. Масса тела должна приближаться к оптимальной. Для этого суточная калорийность пищи должна, в зависимости от массы тела и характера работы, колебаться от 1500 до 3000 ккал. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам и хлебу грубого помола.

4. Потребление соли надо ограничить до 5-6 г/сут. Нельзя подсаливать пищу. Следует заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшое количество перца, уксуса и др.).

5. Увеличить потребление калия. Его много в свежих фруктах, овощах, изюме, кураге, печеном картофеле.

6. Прекратить или ограничить курение.

7. При гиподинамии (сидячая работа более 5 ч/сут) проводить регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю по 30-45 мин. Предпочтительны пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке число сердечных сокращений не должно увеличиваться более чем на 20-30 в 1 мин.

8. Овладеть методикой измерения АД, вести дневник АД с фиксацией данных в ранние утренние часы, днем, вечером.

9. В ходе лекарственной терапии пациент должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка М., 49 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., ухудшение, риск 3. При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную боль в затылочной области, головокружение, «туман» перед глазами, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 16 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, определить проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответов:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: головная боль в затылочной области, головокружение, «туман» перед глазами, слабость, плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития гипертонического криза. Проблема приоритетная: головная боль в затылочной области.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение головной боли через 2 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие головной боли к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Выполнять назначения врача	Для своевременного обследования и адекватного лечения
2. Создать физический и психический покой	С целью уменьшения действия раздражителей на ЦНС
3. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сутки	Для снижения АД
4. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
5. Обеспечить возвышенное положения в постели	С целью уменьшения притока кров к головному мозгу и сердцу
6. Обеспечить прогулки на свежем воздухе	С целью улучшения сна
7. Провести беседы: об устранении факторов риска (избыточный вес, соблюдение диеты, устранение вредных привычек); о значении систематического приема антигипертензивных препаратов и посещения врача	С целью нормализации АД и профилактики осложнений
8. Контроль суточного диуреза	С целью выявления задержки жидкости
9. Наблюдение за состоянием пациентки, внешним видом, величиной АД	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
10. Подготовить к дополнительным исследованиям (анализы мочи, крови, ЭКГ, ФКГ и др.)	Для контроля лечения
11. Обучить пациентку и членов ее семьи: определению АД, частоты пульса; распознаванию первых признаков гипертонического криза; оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе	Для динамического наблюдения и профилактики осложнения
11. Провести беседы: о рациональном питании; о систематическом приеме антигипертензивных препаратов; о пользе физической активности; о регулярном контроле АД	Для эффективного контроля АГ

Оценка: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие головной боли. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность. Вторичная: диспансерное наблюдение, нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении днем в течение не менее 30 минут, систематическая антигипертензивная терапия.

Атеросклероз

Контрольные вопросы:

1. Определение атеросклероза.

2. Клинические проявления атеросклероза, в зависимости от его локализации (грудная аорта, брюшная аорта, почечные артерии и др.).

3. Уход, принципы лечения больных атеросклерозом.

4. Обучение больных атеросклерозом.

5. Профилактика атеросклероза.

Определение. Атеросклероз — заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и мышечно-эластического типа (церебральные, коронарные и др.), характеризующееся нарушением жирового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопротеидов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней оболочке холестериновых бляшек. По современным представлениям главным моментом в развитии атеросклероза является повреждение эндотелия сосудистой стенки. Факторами, способствующими повреждению эндотелия коронарных артерий, являютсяинфекционные агенты: Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомегаловирус, вирусы. В месте повреждения незамедлительно активируются тромбоцитарные и коагуляционные звенья системы гемостаза, что приводит к образованию «белого» микротромба. Дальнейшее формирование атеросклеротической бляшки осуществляется «содружественными», взаимоактивирующими механизмами атерогенеза и микротромбообразования. Атеросклероз — чрезвычайно распространенное заболевание. Заболевают им в большинстве случаев люди старше 30 лет. Женщины заболевают атеросклерозом в основном после наступления климакса, что связано с защитным действием женских половых гормонов. Основные причины: стресс, избыточное потребление жирной, богатой легко всасывающимися углеводами пищи, болезни обмена веществ и эндокринные заболевания. Факторы риска: артериальная гипертония, мужской пол, курение, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, избыточная масса тела, высокий уровень в крови триглицеридов, холестерина, отягощенная наследственность, снижение функции щитовидной железы, подагра, мягкая питьевая вода. Большинство ученых придерживается полиэтиологичности развития атеросклероза, когда сочетание факторов риска приводит к развитию болезни не только в пожилом, но и в молодом возрасте.

Клиника. Зависит от: локализации процесса (аорта, коронарные артерии, мозговые артерии, почечные артерии, мезентериальные артерии, легочные артерии); течения болезни (прогрессирование, стабилизации, регрессирования); периода (доклинический, клинический). Атеросклероз протекает волнообразно. В начальный (скрытый) период жалобы отсутствуют. В крови определяется повышенный уровень холестерина, бета-липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. При прогрессировании болезни нарастает жиробелковая инфильтрация сосудистой стенки, увеличивается количество бляшек. В период стихания клинических проявлений болезни вокруг отложений липопротеидов происходит разрастание соединительной ткани и отложение солей кальция — формирование атеросклеротической бляшки, которая является основой всех клинических проявлений как самой болезни, так и осложнений, т. к. приводит к нарушению кровоснабжения органов. При осмотре отмечается атрофия кожи, ее истончение, потеря тонуса и ригидности, артерии (височные, локтевые) — извитые, при пальпации плотные. Глаза теряют блеск, становятся мутными, на радужной оболочке появляется «дуга».

Атеросклероз грудной аорты характеризуется давящей, жгучей болью за грудиной, иррадиирущей в обе руки, шею, верхнюю часть живота, в спину, напоминающую межреберную невралгию. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, периодически ослабевая и усиливаясь. Также отмечаются затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы. Отмечается повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, возрастание пульсового давления.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется болями в животе, вздутием живота, запорами. Отмечаются перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп с отеком и гиперемией; отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над брюшной аортой в области пупка.

Для атеросклероза мезентериальных артерий характерны резкая, жгучая боль в животе, или режущая в эпигастрии, на высоте пищеварения в течение 1-3 часов. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой. Отмечаются зловонные поносы 2-3 раза в сутки с не переваренными кусочками пищи; рефлекторные боли в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.

Атеросклероз почечных артерий проявляется артериальной гипертензией, мочевым синдромом (в моче белок, эритроциты, цилиндры). При поражении одной почки клиника медленно прогрессирующей АГ со стойкой артериальной гипертензией. При двустороннем поражении — злокачественное течение АГ. Над почечными артериями выслушивается систолический шум (в области середины расстояния между пупком и мечевидным отростком).

Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и приводит к инфаркту миокарда. На ангиограммах выявляется локальное уменьшение диаметра пораженных артерий (рис. 6).

Рис. 6. Ангиограмма больного атеросклерозом коронарных артерий. Стрелкой указано сужение диаметра левой коронарной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется снижением памяти, головокружением, снижение умственной работоспособности, концентрации внимания. При значительном сужении сосудов ткань головного мозга атрофируется и развивается слабоумие. Часто возникает ишемический или геморрагический инсульт (тошнота,

рвота, головная боль, нарушение речи, глотания, появление парезов и параличей).

Клиническими проявлениями атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающая хромота — боль в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение их при остановке, трофические язвы, гангрена пальцев ног.

Проблемы: давящая, жгучая боль за грудиной, затруднение глотания; охриплость голоса; головокружение; обморочные состояния и судороги при резком повороте головы; боль в животе, вздутие живота, запоры; перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп; боль в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку к дополнительным исследованиям по назначению врача; оказание доврачебной помощи при приступе сердечной астмы; по показаниям проведение кислородотерапии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ограничение жиров для профилактики осложнений атеросклероза; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполнение достаточной двигательной активности, предупреждение пролежней. Особенно большое значение имеет режим питания. Принципы рационального питания при атеросклерозе предусматривают: 1) уменьшение общей калорийности пищи; 2) уменьшение в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жиров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры. Необходимо исключить из меню продукты, содержащие экстрактивные вещества (мясные бульоны, жареные блюда, копчености, пряности), ограничить прием соли (до 5-6 г/сут). Диета должна быть богата овощами, фруктами, кислыми нежирными молочными продуктами. Пациент должен снизить общую калорийность и потребление жиров.

Фармакотерапия проводится по назначению врача и включает следующие группы лекарственных препаратов: 1) средства, тормозящие образование холестерина: статины — ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор); правастатин (липостат); 2) средства, оказывающие преимущественно гипотриглицеридемическое действие: фибраты — клофибрат (мисклерон); гемфиброзил; липантил; 3) средства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез холестерина: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пиридоксин; 4) средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике: секвестранты желчных кислот — холестирамин; колестипол; 5) средства, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике: полиспонин; трибуспонин.

К сожалению, почти все гиполипидемические препараты достаточно дороги и облодают серьезными побочными эффектами: диспепсии, аллергические реакции, васкулиты, лейкопении.

При атеросклерозе церебральных артерий назначаются кавинтон по 1-2 табл. 3 раза в день. Препарат может назначаться в сочетании с метаболитами: аминолоном, ноотропилом по 1 капе. 3 раза в день после еды; энцефаболом по 1 дес. л. 3 раза в день.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей назначается галидор, ксантинол никотинат (ксавин, теоникол). По назначению врача реополиглюкин или реоглюман вводят внутривенно капельно по 400 мл ежедневно или через день с последующим длительным приемом трентала по 1 драже 3 раза в день после еды.

В лечении атеросклероза назначаются так же ангиопротекторы: пармидин по 0,25 внутрь 3 раза в день, добезилат-кальций по 0,25 внутрь 3 раза в день; антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,1 внутрь 1 раз в день, трентал по 0,1 внутрь 3 раза в день) и другие препараты.

Обучение.

1. Уменьшить общее потребление жиров. Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца) и увеличить потребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Следует придерживаться диеты, основу которой составляют овощи, фрукты, морская рыба, домашняя птица. Полезны пищевые добавки с волокнами, хлеб грубого помола, отруби, овес. При избыточной массе тела рекомендуется гипокалорийная диета.

2. Ограничить потребление соли до 5 г/сут.

3. Алкоголь можно употреблять в умеренных количествах, лучше в виде красного сухого вина.

4. Курение вредно, от него лучше отказаться.

5. Физическая активность полезна, желательно, чтобы она была постоянной для пациента и его семьи. Показаны пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент Б., 72 лет, находится в терапевтическом отделении на лечении с диагнозом: Атеросклероз мезентериальных артерий. При сестринском обследовании определены жалобы на: 1-2 часовые периоды жгучей боли в животе, вздутие живота, периодические запоры, жидкий зловонный стул с кусочками не переваренной пищи, отрыжку, похудание.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,8^ОС. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс 76 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. Сердце: тоны приглушены, ритмичные. Живот вздут, незначительно реагирует на пальпацию.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы настоящие: периоды по 1-2 часа жгучей боли в животе, вздутие живота, периодические запоры, жидкий зловонный стул с кусочками не переваренной пищи, отрыжка, похудание. Приоритетная проблема: периоды по 1-2 часа жгучей боли в животе.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в животе через 3 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в животе к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить удобное положение в постели, щадящую диету	Для уменьшения болей в животе
3. Обеспечить проветривание палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
4. Обеспечить прием антихолестеринемических препаратов	Для эффективного лечения
5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для создания комфортного состояния
6. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для эффективного лечения
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечить психологическую поддержку пациента, контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для профилактики возможных осложнений, улучшения настроения пациента
8. Провести беседы: о щадящей диете; о правильном приеме лекарственных препаратов

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в животе, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение, проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, симвастатин и др.).

ИБС. Стенокардия

Контрольные вопросы:

1. Определение ИБС, факторы риска, формы.

2. Определение стенокардии, основные клинические проявления.

3. Доврачебная помощь при приступе стенокардии.

4. Уход, принципы лечения больных стенокардией.

5. Обучение больных стенокардией.

6. Профилактика стенокардии.

Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это поражение мышцы сердца различной степени тяжести (некроз, дистрофия, сократительная дисфункция), которое развивается вследствие нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, вызванное атеросклерозом коронарных сосудов. Коронарная недостаточность может развиваться не только вследствие атеросклероза коронарных сосудов, но и при других заболеваниях сердца и сосудов: ревматическом коронариите, васкулитах, системных заболеваниях, врожденных аномалиях коронарных сосудов, тромбозах и тромбоэмболиях или при неизмененных коронарных сосудах в сочетании с гипертрофией миокарда, например, при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией, гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении, гиподинамии, частых стрессах.

ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием. В молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой. Пик заболеваемости приходится на средние и старшие возрастные группы, причем с возрастом число больных увеличивается. В возрасте старше 75 лет разница заболеваемости ИБС между мужчинами и женщинами стирается. В последние годы отмечается тенденция увеличения числа пациентов с ИБС среди молодых мужчин. Заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.

Курение, гиперхолестеринемия и АГ являются главными независимыми факторами риска ИБС. Они обусловливают возникновение ИБС и ее распространенность. Повышение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности способствует повреждению эндотелия коронарных сосудов, гипертрофии гладкомышечных волокон миокарда и накоплению в них коллагена Частые стресс-реакции также способствуют формированию и прогрессированию ИБС. К другим, не менее значимым факторам риска развития ИБС, относятся повышение в крови уровня триглицеридов, злоупотребление алкоголем, снижение холестерина в липопротеидах высокой плотности в крови.

Основой ИБС является формирование в эндотелии коронарных сосудов атеросклеротической бляшки. Молодые бляшки более склонны к разрывам, когда содержимое бляшки выходит в просвет сосуда, что приводит к запуску процесса тромбообразования и развитию острого коронарного синдрома.

Основными формами ИБС являются: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, которые встречаются значительно реже.

Ишемия миокарда с клиническими проявлениями может развиться при инфекционном эндокардите, системной красной волчанке, ревматизме, пороках сердца. Эти случаи не относятся к ИБС.

Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия является наиболее распространенным вариантом ИБС.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ различают стенокардию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую, стабильную стенокардию, прогрессирующую стенокардию и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они имеет место свыше нескольких недель без значительного ухудшения и появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случаях, когда имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины или стенокардия появилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое.

Клиника. Зависит от: класса стабильной стенокардии (1 функциональный класс — боли при значительной физической нагрузке; 2 ф. к. — боли при ходьбе более 500 м или подъеме более 1 этажа; 3 ф. к. — боли при ходьбе на расстояние 100-500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4 ф. к. — боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время сна); варианта нестабильно